Công văn 2219/BHXH-CĐ TPHCM hướng dẫn nghiệp vụ về chế độ ốm đau, thai sản, dưỡng sức

Kính gửi: Bảo hiểm xã hội quận huyện

Bảo hiểm xã hội thành phố Hồ Chí Minh hướng dẫn những vấn đề cần lưu ý khi tiếp nhận, giải quyết các chế độ ốm đau, thai sản, nghỉ dưỡng sức phục hồi sức khỏe như sau:

1. Chế độ ốm đau:

1.1 Về thủ tục:

- Hồ sơ hưởng là giấy ra viện đối với điều trị nội trú hoặc giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội (giấy C65-HD) bàn chính. Trường hợp trên giấy ra viện có chỉ định thêm ngày nghỉ ngoại trú thì vẫn duyệt số ngày nghỉ này.

- Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH phải đúng theo mẫu C65-HD do Văn phòng của Bảo hiểm xã hội thành phố Hồ Chí Minh cấp cho cơ sở khám chữa bệnh, có đầy đủ dấu, chữ ký của bác sĩ điều trị, dấu của cơ sở KCB, chữ ký của bác sĩ khám chữa bệnh ký trên C65-HD đã đăng ký với cơ quan BHXH.

- Theo Thông tư 56/2018/TT-BYT của Bộ y tế thì từ ngày 01/3/2018 trở đi cơ quan Bảo hiểm xã hội không cấp C65-HD cho các cơ sở khám chữa bệnh nữa, giấy C65-HD sẽ do cơ sở khám chữa bệnh tự in theo mẫu tại Thông tư 56/2018/TT-BYT và cấp cho người lao động. Đồng thời Thông tư cũng cho phép các giấy C65-HD tồn vẫn tiếp tục sử dụng đến hết 31/12/2018.

Tại thành phố Hồ Chí Minh, bắt đầu từ ngày 01/01/2019 - 31/01/2019 sẽ thu hồi toàn bộ các giấy C65-HD do cơ quan Bảo hiểm xã hội cấp trước đó mà chưa sử dụng hết và các giấy C65-HD chưa thu hồi vẫn tiếp tục sử dụng sau ngày 01/01/2019 sẽ không có giá trị thanh toán trợ cấp.

Vấn đề này đã được Bảo hiểm xã hội thành phố có văn bản gửi Sở Y tế và gửi tất cả các cơ sở khám chữa bệnh trên địa bàn thành phố Hồ Chí Minh.

- Người lao động hoặc con dưới bảy tuổi của người lao động khám, chữa bệnh tại nước ngoài thì hồ sơ hưởng chế độ ốm đau phải có Giấy khám, chữa bệnh do cơ sở y tế nước ngoài cấp nếu không thực hiện thủ tục hợp pháp hóa lãnh sự thì phải được dịch tại các cơ quan công chứng.

- Các trường hợp bị tai nạn như té xe, tai nạn xảy ra trong giờ làm việc...là dấu hiệu của tai nạn lao động nhưng đơn vị đề nghị tai nạn rủi ro thì đề nghị có văn bản giải trình lý do để tránh khiếu nại, thắc mắc sau này.

1.2 Về chính sách:

- Quy định của pháp luật hiện hành chỉ tính thời gian nghỉ ốm hưởng trợ cấp BHXH được tính theo ngày. Trường hợp giấy nghỉ hưởng BHXH chỉ cấp ½ ngày mà đơn vị xác nhận số ngày thực tế nghỉ trọn ngày thì giải quyết chế độ ốm cho ngày nghỉ đó.

- Số ngày nghỉ hưởng bảo hiểm xã hội do cơ quan BHXH duyệt không quá số ngày nghỉ theo chỉ định của cơ sở khám chữa bệnh và số ngày do đơn vị đề nghị. Ví dụ: giấy C65-HD cho nghỉ từ ngày 01/10/2018 đến ngày 05/10/2018 là 05 ngày, nhưng đơn vị chỉ đề nghị 04 ngày thì duyệt 04 ngày.

- Trường hợp bệnh dài ngày nhưng đơn vị chỉ đề nghị ngày làm việc thì tạm chưa giải quyết, thông báo đơn vị điều chỉnh lại số ngày nghỉ bao gồm cả ngày nghỉ lễ, tết, nghỉ hàng tuần.

- Trường hợp người lao động bị ốm trong thời gian nghỉ phép, nghỉ không hưởng lương thì cần xác định:

+ Nếu người lao động có kế hoạch nghỉ không hưởng lương hoặc nghỉ phép được công ty đồng ý nhưng trong thời gian nghỉ việc mà bị ốm thì không được hưởng trợ cấp ốm đau.

+ Nếu người lao động nghỉ đột xuất không hưởng lương, sau đó định đi làm việc trở lại nhưng vì ốm không đi làm được thì chỉ những ngày nghỉ ốm (đúng quy định) mới được hưởng trợ cấp ốm đau.

Các trường hợp này trước khi giải quyết cần có văn bản của đơn vị để xác định rõ việc nghỉ không lương rồi mới giải quyết.

- Trường hợp cả cha và mẹ cùng tham gia bảo hiểm xã hội mà trong cùng khoảng thời gian có từ 02 con trở lên bị ốm đau, nếu cả cha và người mẹ cùng nghỉ việc để chăm sóc các con ốm đau và thì giải quyết hưởng chế độ ốm đau của mỗi người theo quy định tại khoản 1 điều 27 Luật Bảo hiểm xã hội năm 2014.

- Theo quy định của Luật Bảo hiểm xã hội, căn cứ để tính trợ cấp ốm là tiền lương, tiền công đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ ốm. Trường hợp người lao động bị ốm đau, tai nạn hoặc phải nghỉ việc chăm sóc con dưới 07 tuổi bị ốm đau mà thời gian nghỉ việc từ 14 ngày trở lên (bao gồm cả nghỉ không lương) thì mức hưởng tính trên mức tiền lương đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc. Trường hợp các tháng liền kề tiếp theo người lao động vẫn tiếp tục ốm và phải nghỉ việc để điều trị bệnh thì mức hưởng tính trên mức tiền lương đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc.

- Người lao động vừa có thời gian đóng bảo hiểm xã hội tự nguyện vừa có thời gian đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc thì thời gian đóng bảo hiểm xã hội tự nguyện không được tính hưởng chế độ ốm đau, thai sản, tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp.

…………………

người cha đủ điều kiện theo quy định tại khoản 2 điều 9 Thông tư 59/2015/TT-BLĐTBXH ngày 29/12/2015.

- Lao động nam đang đóng bảo hiểm xã hội khi vợ sinh con được nghỉ việc hưởng chế độ thai sản có thể nghỉ làm nhiều lần nhưng tổng số thời gian nghỉ không quá thời gian quy định và thời gian bắt đầu nghỉ việc lần cuối cùng vẫn trong khoảng thời gian 30 ngày đầu kể từ ngày vợ sinh con.

- Lao động nữ mang thai đôi trở lên mà khi sinh nếu có con bị chết hoặc chết lưu hoặc tất cả các con đều bị chết thì trợ cấp một lần khi sinh con theo quy định tại Điều 38 của Luật Bảo hiểm xã hội được tính theo số con được sinh ra, bao gồm cả con bị chết hoặc chết lưu.

- Theo quy định tại khoản 3 Điều 31 của Luật Bảo hiểm xã hội thì lao động nữ đã đóng bảo hiểm xã hội từ đủ 12 tháng trở lên mà khi mang thai phải nghỉ việc để dưỡng thai theo chỉ định của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền thì phải đóng bảo hiểm xã hội từ đủ 03 tháng trở lên trong thời gian 12 tháng trước khi sinh con. Luật bảo hiểm xã hội và các văn bản hướng dẫn không quy định thời gian tối thiểu nghỉ dưỡng thai để được hưởng chế độ thai sản theo điều kiện quy định nêu trên.

- Khoản 6 Điều 34 của Luật Bảo hiểm xã hội quy định trong trường hợp chỉ có cha tham gia bảo hiểm xã hội mà mẹ gặp rủi ro sau khi sinh mà không còn đủ sức khỏe để chăm sóc con theo xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền thì cha được nghỉ việc hưởng chế độ thai sản cho đến khi con đủ 06 tháng tuổi, không phụ thuộc vào thời gian đã đóng bảo hiểm xã hội.

- Lao động nữ có thời gian đóng bảo hiểm xã hội từ đủ 12 tháng trở lên, đã thôi việc mà có thời gian đóng bảo hiểm xã hội từ đủ 3 tháng trong thời gian 12 tháng trước khi sinh con, được cơ sở khám chữa bệnh có thẩm quyền chỉ định nghỉ dưỡng thai trong thời gian mang thai thì vẫn được giải quyết chế độ thai sản.

- Người lao động nghỉ việc, sau đó sinh con hoặc nhận nuôi con nuôi dưới 06 tháng tuổi nếu cư trú (thường trú hoặc tạm trú) tại Tp. HCM thì nộp hồ sơ hưởng trợ cấp thai sản tại Bảo hiểm xã hội quận (huyện) nơi cư trú. Việc xác định nơi nộp hồ sơ tương tự như việc xác định nơi nộp hồ sơ hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội 1 lần.

3. Chế độ dưỡng sức phục hồi sức khỏe:

- Nếu vừa nghỉ ốm ngắn ngày, vừa nghỉ ốm dài ngày; thời gian nghỉ ốm của từng loại chưa đủ điều kiện nghỉ dưỡng sức nhưng tổng thời gian nghỉ ốm của cả bệnh ngắn ngày và dài ngày đủ điều kiện dưỡng sức thì được hưởng chế độ nghỉ dưỡng sức 05 ngày.

- Trường hợp đang điều trị bệnh ốm đau thuộc bệnh dài ngày nhưng đã nghỉ hết thời gian tối đa trong năm như đối với bệnh thông thường thì được nghỉ dưỡng sức. Lưu ý: ngày nghỉ dưỡng sức không được thanh toán chế độ ốm của đợt điều trị đó.

- Trường hợp thời gian nghỉ dưỡng sức từ cuối năm trước chuyển tiếp sang đầu năm sau thì thời gian nghỉ được tính cho năm người lao động đủ điều kiện nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe.

- Thời gian tối đa nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe sau thai sản quy định tại khoản 2 Điều 41 của Luật Bảo hiểm xã hội được tính cho một năm, kể từ ngày 01 tháng 01 đến ngày 31 tháng 12 của năm dương lịch.

Thời gian tính hưởng chế độ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe được tính trên cơ sở thời gian thực tế người lao động nghỉ việc bao gồm cả ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hằng tuần.

4. Xử lý một số tình huống phát sinh thực tế:

4.1 Tất cả những nội dung mà đơn vị chỉnh sửa trên danh sách thì cán bộ xét duyệt yêu cầu phải có ký tên tại nội dung điều chỉnh để làm căn cứ phân định trách nhiệm sau này.

4.2 Các trường hợp giấy ra viện có chỉ định nghỉ thêm nhưng không ghi rõ từ ngày nào đến ngày nào mà chỉ ghi cho nghỉ theo tháng kể từ ngày ra viện:

Ví dụ NLĐ bị gãy xương, điều trị nội trú từ ngày 17/10/2018-22/10/2018. Giấy ra viện ghi lời dặn của thầy thuốc: “nghỉ lao động 02 tháng kể từ ngày ra viện”.

Trường hợp này giải quyết thời gian nghỉ ốm 02 tháng tương ứng thời gian nghỉ từ ngày 23/10/2018 - 22/12/2018.

4.3 Việc giải quyết ốm phải căn cứ vào mã ICD10 ghi trên C65-HD hoặc giấy ra viện để xác định bệnh thuộc danh mục điều trị dài ngày hoặc ốm thông thường để giải quyết. Trường hợp trên chứng từ không thể hiện mã ICD10 thì căn cứ vào tên bệnh ghi trên chứng từ để giải quyết.

4.4 Theo quy định, y bác sĩ được phân công khám chữa bệnh và ký trên giấy C65-HD phải đăng ký danh sách và chữ ký mẫu với cơ quan BHXH. Do đó, trường hợp y bác sĩ ký trên mẫu C65-HD không có đăng ký chữ ký mẫu với cơ quan BHXH thì không duyệt chứng từ đó.

4.5 Người lao động nghỉ thai sản sau đó nghỉ dưỡng sức, tiếp tục nghỉ ốm VD: Thai sản từ 01/04/2018-30/09/2018, dưỡng sức 01/10/18-05/10/18, sau đó đi làm 08,09,10/2018, ngày 10/10/18-25/10/18 bị tai nạn có giấy ra viện. Trên dữ liệu TST tháng 10/2018 không đóng BHXH.

Trường hợp này duyệt nghỉ dưỡng sức và nghỉ ốm nếu có giải trình của đơn vị.

4.6 Trên Giấy ra viện ghi “Ngộ độc Paracetamol do tự ý” thì có giải quyết chế độ ốm đau không?

Theo khoản 2 điều 3 Thông tư 59/2015/TT-BLĐTBXH ngày 29/12/2015 của Bộ Lao động Thương binh và Xã hội quy định: không giải quyết chế độ ốm đau đối với các trường hợp: Người lao động bị ốm đau, tai nạn phải nghỉ việc do tự hủy hoại sức khỏe, do say rượu hoặc sử dụng chất ma túy, tiền chất ma túy theo Danh mục ban hành kèm theo Nghị định số 82/2013/NĐ-CP ngày 19 tháng 7 năm 2013 của Chính phủ ban hành các danh mục chất ma túy và tiền chất và Nghị định số 126/2015/NĐ-CP ngày 09 tháng 12 năm 2015 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung Danh mục các chất ma túy và tiền chất ban hành kèm theo Nghị định số 82/2013/NĐ-CP ngày 19 tháng 7 năm 2013 của Chính phủ ban hành các danh mục chất ma túy và tiền chất.

Để có cơ sở giải quyết, Bảo hiểm xã hội quận (huyện) có văn bản hỏi trực tiếp cơ sở điều trị cho người lao động để làm rõ có hay không có yếu tố tự hủy hoại sức khỏe trước khi giải quyết.

Giám đốc Bảo hiểm xã hội quận (huyện) triển khai đến cán bộ nghiệp vụ có liên quan để biết và thực hiện. Trong quá trình thực hiện, nếu phát sinh vướng mắc đề nghị phản ánh kịp thời về Bảo hiểm xã hội thành phố Hồ Chí Minh (phòng Chế độ BHXH) để được hướng dẫn./.