Thay đổi về điều kiện hưởng BHYT 5 năm liên tục năm 2023

Bảo hiểm y tế (BHYT) 5 năm liên tục mang đến những quyền lợi nhất định trong việc khám, chữa bệnh. Trong năm 2023, khi lương cơ sở được điều chỉnh, điều kiện hưởng BHYT 5 năm liên tục có thay đổi gì không?

Quyền lợi thanh toán khi dùng thẻ BHYT 5 năm liên tục

Khoản 5 Điều 12 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định điều kiện để người tham gia BHYT được tính khoảng thời gian 5 năm liên tục như sau:

5. Thời gian tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục trở lên đối với đối tượng phải cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh. Thời gian tham gia bảo hiểm y tế liên tục là thời gian sử dụng ghi trên thẻ bảo hiểm y tế lần sau nối tiếp lần trước; trường hợp gián đoạn tối đa không quá 03 tháng.

Do đó, điều kiện để được tính 5 năm liên tục thì người tham gia BHYT:

- Phải đóng từ đủ 05 năm liên tục

- Có thời gian đóng BHYT gián đoạn tối đa 03 tháng.

Người tham gia BHYT 5 năm liên tục sẽ được hưởng 100% chi phí khám chữa trong phạm vi thanh toán của quỹ BHYT nếu:

- Khám, chữa bệnh đúng tuyến

- Có số tiền đồng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở.

Số tiền đồng chi trả là khoản tiền mà người bệnh có thẻ BHYT phải cùng chi trả với cơ quan BHXH theo tỷ lệ % được hưởng của loại thẻ BHYT.

Tuy nhiên, người bệnh có thể đến khám, điều trị tại nhiều cơ sở y tế khác nhau trong một năm, do đó quyền lợi về BHYT 5 năm liên tục được giải quyết theo khoản 3 Điều 27 Nghị định 146/2018 như sau:

- Trường hợp người bệnh có số tiền cùng chi trả tại 01 lần hoặc nhiều lần khám, chữa bệnh tại cùng cơ sở khám, chữa bệnh đó lớn hơn 06 tháng lương cơ sở:

Cơ sở khám chữa bệnh không thu số tiền cùng chi trả lớn hơn 06 tháng lương cơ sở của người bệnh mà có trách nhiệm cung cấp hóa đơn thu đối với số tiền cùng chi trả đủ 06 tháng lương cơ sở để người bệnh có căn cứ đề nghị cơ quan BHXH xác nhận không phải cùng chi trả trong năm đó.

- Trường hợp người bệnh có số tiền cùng chi trả lũy kế trong năm tài chính tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác nhau hoặc tại cùng một cơ sở khám, chữa bệnh lớn hơn 06 tháng lương cơ sở:

Người bệnh mang chứng từ đến cơ quan bảo hiểm xã hội nơi cấp thẻ bảo hiểm y tế để thanh toán số tiền cùng chi trả lớn hơn 06 tháng lương cơ sở và nhận giấy xác nhận không phải cùng chi trả trong năm đó;

- Trường hợp người bệnh có số tiền cùng chi trả vượt quá 06 tháng lương cơ sở được tính từ ngày 01/01:

Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí khám bệnh chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi của người bệnh kể từ thời điểm người bệnh tham gia đủ 05 năm liên tục đến hết ngày 31/12 của năm đó.

Thay đổi điều kiện hưởng BHYT 5 năm liên tục năm 2023

Điểm c khoản 1 Điều 22 Luật BHYT năm 2008, sửa đổi, bổ sung năm 2014 đã quy định người bệnh tham gia BHYT sẽ được hưởng chế độ BHYT 5 năm liên tục nếu đáp ứng đủ hai điều kiện:

Một là, người bệnh đã tham gia BHYT từ đủ 5 năm liên tục.

Thời điểm tham gia đủ 05 năm liên tục được ghi nhận trực tiếp trên thẻ BHYT hoặc thông tin trên thẻ BHYT điện tử VssID của người dân. Các lần khám, chữa bệnh kể từ đó sẽ được xem xét để tính hưởng BHYT 5 năm liên tục.

Thứ hai, là có chi phí đồng chi trả của những đợt khám, chữa bệnh đúng tuyến trước đó trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở.

Ở đây, số tiền đồng chi trả được hiểu là khoản tiền mà người bệnh phải cùng chi trả với cơ quan BHXH theo tỷ lệ % được hưởng trên thẻ BHYT.

Ví dụ, thẻ BHYT ghi mức hưởng là 80% thì khi đi khám, chữa bệnh đúng tuyến, người bệnh phải thanh toán 20% chi phí khám, chữa bệnh còn lại.

Từ 01/7/2023 điều chỉnh lương cơ sở lên 1,8 triệu đồng/tháng thay vì 1,49 triệu đồng/tháng như trước đó nên điều kiện về chi phí đồng chi trả của các lần khám, chữa bệnh đúng tuyến cũng có sẽ có sự thay đổi.

Theo đó, giới hạn về mức chi phí đồng chi trả của các lần khám, chữa bệnh cũng sẽ tăng. Cụ thể, người bệnh phải có chi phí đồng chi trả của những đợt khám, chữa bệnh đúng tuyến trước đó trong năm như sau mới được xem xét hưởng BHYT liên tục:

Như vậy, kể từ 01/7/2023 người bệnh đi khám chữa bệnh đúng tuyến có chi phí đồng chi trả trong năm lớn hơn 10,8 triệu đồng thì được xem xét để hưởng BHYT 5 năm liên tục, có nghĩa là sẽ được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi thanh toán của quỹ.

Trên đây là thông tin về BHYT 5 năm liên tục năm 2023. Nếu còn thắc mắc, vui lòng liên hệ  19006192 để được hỗ trợ.