Có giới hạn số lần khám BHYT trong 1 tháng không?

Với người bệnh khi đi khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế hỗ trợ họ rất nhiều trong việc chi trả các kinh phí. Tuy nhiên bảo hiểm y tế có giới hạn số lần khám không? Bảo hiểm y tế 1 tháng được khám mấy lần?

Câu hỏi: Cho tôi hỏi nếu tham gia bảo hiểm y tế thì có bị giới hạn số lần khám trong 1 tháng hay không? Vì con tôi 3 tuổi, cháu bị bệnh tim, sắp tới phải khám và điều trị thường xuyên. Xin tư vấn giúp tôi, con tôi được mức hưởng BHYT thế nào? Nếu đi khám thứ 7 thì có được hưởng BHYT không?

Bảo hiểm y tế 1 tháng được khám mấy lần?

Chào bạn, vấn đề của bạn HieuLuat xin được thông tin như sau:

Hiện chưa có văn bản pháp luật nào quy định và giới hạn về số lần đi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đối với bệnh nhân trong vòng 01 tháng, vì vậy bạn có thể đưa con đi khám bất cứ thời gian nào và không bị hạn chế về số lần khám chữa bệnh.

Tuy nhiên, theo Điều 5 Thông tư 39/2018/TT của Bộ Y tế về việc xác định số lần, mức giá và thanh toán tiền khám bệnh trong một số trường hợp cụ thể cần lưu ý:

1. Nếu người bệnh đến khám bệnh tại cơ sở y tế, đã được khám bệnh, cấp thuốc về điều trị nhưng sau đó có biểu hiện bất thường, đến cơ sở y tế đó để khám lại ngay trong ngày hôm đó và được tiếp tục thăm khám thì lần khám này được coi như là lần khám thứ 02 trở đi trong một ngày.

Trường hợp này việc thanh toán được thực hiện từ lần khám thứ 02 trở đi chỉ tính 30% mức giá của 01 lần khám bệnh và mức thanh toán tối đa chi phí khám bệnh của người đó không quá 02 lần mức giá của 01 lần khám bệnh.

2. Nếu trong cùng một lần đến khám bệnh tại cùng một cơ sở y tế (có thể khám trong cùng một ngày hoặc do điều kiện khách quan hoặc yêu cầu chuyên môn nên chưa hoàn thành được quá trình khám bệnh trong ngày đầu tiên, phải tiếp tục khám trong ngày tiếp theo), người bệnh sau khi khám một chuyên khoa cần phải khám thêm các chuyên khoa khác thì từ lần khám thứ 02 trở đi chỉ tính 30% mức giá của 01 lần khám bệnh và mức thanh toán tối đa chi phí khám bệnh của người đó không quá 02 lần mức giá của 01 lần khám bệnh.

3. Người bệnh đến khám bệnh tại phòng khám đa khoa khu vực sau đó được chuyển lên khám bệnh tại bệnh viện hoặc trung tâm y tế tuyến huyện thì lần khám này được coi là một lần khám bệnh mới.

Mức hưởng khám chữa bệnh BHYT cho trẻ em

Căn cứ theo Điều 14, Nghị định 146/2018/NĐ-CP sửa đổi bổ sung Điều 22, Luật Bảo hiểm xã hội về mức hưởng BHYT đối với trẻ em dưới 6 tuổi như sau:

- Trẻ em dưới 6 tuổi được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí KCB trong phạm vi hưởng

- Khám, chữa bệnh đúng tuyến hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh.

Nếu tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng khi đi khám bảo hiểm y tế đúng tuyến theo tỷ lệ:

+ Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú

+ Tại bệnh viện tuyến tỉnh và tuyến huyện là 100% chi phí điều trị nội trú.

Như vậy, con bạn mới 3 tuổi khi đi khám, chữa bệnh sẽ được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi được hưởng khi đi khám chữa bệnh tại các cơ sở khám chữa bệnh tại tuyến huyện và tuyến tỉnh. Nếu khám, chữa bệnh tại bệnh viện tuyến trung ương có giấy chuyển tuyến cũng sẽ được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh BHYT.

Thời gian khám bảo hiểm y tế được quy định thế nào?

Theo quy định chung, thời gian khám BHYT được thực hiện theo đúng thời gian làm việc hành chính của cơ quan nhà nước. Khung giờ hành chính phổ biến từ 8h – 17h hàng ngày từ thứ 2 – thứ 6.

Hiện nay đã có nhiều bệnh viện tổ chức khám BHYT vào ngày thứ 7, tuy nhiên để đảm đảm bảo quyền lợi, bạn nên gọi trước đến hotline của bệnh viện hoặc cơ sở y tế để biết nơi khám, chữa bệnh định đến có áp dụng khám bảo hiểm y tế trong ngày thứ 7 hay không vì điều này còn phụ thuộc vào việc cơ sở có đăng ký khám bảo hiểm y tế vào thứ 7 hay là không.

Theo khoản 6 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế, khoản 15 Điều 1 Luật sửa đổi, bổ sung Luật Bảo hiểm y tế thì từ ngày 01/01/2021, quỹ bảo hiểm y tế chi trả chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng quy định cho người tham gia bảo hiểm y tế khi tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước.

Điều này đồng nghĩa với việc, người có thẻ BHYT tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám, chữa bệnh tuyến tỉnh trên phạm vi toàn quốc được quỹ bảo hiểm y tế chi trả chi phí điều trị nội trú theo phạm vi quyền lợi và mức hưởng như khi khám, chữa bệnh đúng tuyến.

Trên đây là giải đáp cho vấn đề bảo hiểm y tế 1 tháng được khám mấy lần? Nếu còn thắc mắc, vui lòng liên hệ  19006199 để được hỗ trợ.

>> Bảo hiểm y tế chi trả những khoản gì khi đi khám, chữa bệnh?