Bảo hiểm y tế chi trả những gì khi đi khám, chữa bệnh?

Bảo hiểm y tế giúp giảm bớt gánh nặng cho người dân khi đi khám chữa bệnh, nhất là đối với trường hợp bị bệnh phải nằm viện, điều trị. Vậy bảo hiểm y tế chi trả những gì?

Câu hỏi: Tôi đang tham gia bảo hiểm y tế hộ gia đình nhưng chưa rõ bảo hiểm y tế chi trả những gì, xin thông tin giúp tôi! Cho tôi hỏi danh mục khám chữa bệnh mà bảo hiểm y tế chi trả khi đi khám đúng tuyến? Khám cái gì thì không được chi trả? Con út nhà tôi 4 tuổi nhưng mắt cháu không tốt, nếu tôi đưa cháu đi khám thì có được chi trả bảo hiểm không?

Bảo hiểm y tế chi trả những gì khi khám, chữa bệnh?

Bảo hiểm y tế chi trả những gì là một trong những nội dung nhận được sự quan tâm lớn trong toàn dân khi đi khám, chữa bệnh.

Theo Điều 21 Luật Bảo hiểm y tế 2008 và khoản 14 Điều 1 Luật sửa đổi, bổ sung Luật này ban hành năm 2014, người tham gia loại bảo hiểm này được thanh toán các chi phí sau:

- Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng;

- Khám thai định kỳ, sinh con;

- Đối với một số đối tượng đặc biệt (trẻ dưới 6 tuổi, công an, sỹ quan quân đội, cựu chiến binh, người được nhận bảo trợ xã hội hằng tháng…): Được vận chuyển từ tuyến huyện lên tuyến trên khi cấp cứu hoặc phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật khi đang điều trị nội trú.

Ngoài ra, Điều 8 Quyết định 1399/QĐ-BHXH cũng làm rõ hơn các trường hợp được bảo hiểm y tế chi trả:

- Chi phí khám bệnh theo mức giá được phê duyệt;

- Chi phí ngày giường theo mức giá được phê duyệt khi:

• Điều trị nội trú từ tuyến huyện trở lên;
• Nằm lưu không quá 03 ngày tại trạm y tế xã và không quá 05 ngày đối với trạm y tế xã thuộc vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn hoặc xã đảo, huyện đảo.

- Chi phí các dịch vụ kỹ thuật:

• Chi trả trong phạm vi chuyên môn theo danh mục và mức giá đã được phê duyệt;
• Với các dịch vụ kỹ thuật do cán bộ y tế tuyến trên thực hiện theo chế độ luân phiên hoặc theo chương trình chỉ đạo tuyến nhưng chưa được phê duyệt giá: thanh toán theo mức giá đã được phê duyệt thực hiện tại cơ sở chuyển giao kỹ thuật.

- Chi phí thuốc, hóa chất cũng như vật tư y tế sử dụng trực tiếp cho bệnh nhân;

- Chi phí máu cùng các chế phẩm của máu…

Như vậy, khi tham gia bảo hiểm y tế thì người dân được thanh toán trong nội dung, phạm vi chi trả nêu trên.

Bảo hiểm y tế chi trả những gì khi đi khám, chữa bệnh là thắc mắc của nhiều người

Danh mục bảo hiểm y tế chi trả 2023 đúng tuyến

Điều 6 Thông tư 30/2020/TT-BYT quy định 08 trường hợp khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đúng tuyến gồm:

(1) - Người bệnh đến khám chữa bệnh tại nơi đã đăng ký (có ghi trên thẻ bảo hiểm y tế);

(2) - Người đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại tuyến xã, phòng khám đa khoa/bệnh viện tuyến huyện đi khám ở các cơ sở y tế cùng cấp khác tại địa bàn tỉnh (Trường hợp trẻ em chưa có thẻ do chưa làm khai sinh thì có thể thay bằng giấy chứng sinh đi đi khám);

(3) - Bệnh nhân đi cấp cứu;

(4) - Người được chuyển tuyến khám chữa bệnh bảo hiểm y tế;

(5) - Người đang đi công tác, đi tham gia các chương trình đào tạo, làm việc lưu động tại địa phương khác (có giấy tờ chứng minh)…đến khám chữa bệnh tại cơ sở y tế cùng tuyến hoặc tương đương với cơ sở đã đăng ký ban đầu được ghi trên thẻ bảo hiểm y tế;

(6) - Người có giấy hẹn khám lại khi đã được chuyển tuyến;

(7) - Người đã hiến bộ phận cơ thể của mình (hiến thận, phổi,…) phải điều trị ngay sau khi hiến;

(8) - Trẻ sơ sinh phải điều trị sau sinh.

Các trường hợp không được bảo hiểm y tế chi trả?

Theo Điều 23 Luật Bảo hiểm y tế 2008 được khoản 16 Điều 1 Luật bảo hiểm y tế năm 2014 sửa đổi, bổ sung thì khi đến các cơ sở y tế tiến hành tầm soát, thẩm mỹ, nghiên cứu khoa học, giám định…người dân sẽ không được bảo hiểm y tế thanh toán, cụ thể:

- Chi phí khám chữa bệnh đã được Quỹ bảo hiểm chi trả;

- An dưỡng, điều dưỡng;

- Khám sức khỏe.

- Xét nghiệm, chẩn đoán thai (không điều trị);

- Dùng các kỹ thuật hỗ trợ quá trình sinh nở, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình;

- Nạo, phá, hút thai (trừ trường hợp phải đình chỉ do bệnh lý của sản phụ hoặc thai nhi);

- Thẩm mỹ;

- Điều trị cận thị, lác và các tật khúc xạ của mắt lác (trẻ em dưới 6 tuổi vẫn được chi trả);

- Sử dụng vật tư y tế thay thế khi khám chữa bệnh và phục hồi chức năng (bao gồm: chân tay giả, kính mắt, mắt giả, máy trợ thính…)

- Khám chữa bệnh hoặc phụ hồi chức năng trong trường hợp thảm họa;

- Khám, điều trị nghiện rượu, ma túy hoặc chất gây nghiện khác;

- Công tác giám định (giám định pháp y, giám định y khoa, giám định tâm thần);

- Nghiên cứu khoa học hoặc tiến hành thử nghiệm lâm sàng.

Xét theo quy định trên, trẻ dưới 06 tuổi đi kiểm tra mắt nằm ngoài danh mục các trường hợp không được bảo hiểm y tế thanh toán. Cho nên khi đi khám mắt, bé vẫn sẽ được chi trả bảo hiểm theo đúng quy định.

HieuLuat vừa giải đáp thắc mắc bảo hiểm y tế chi trả những gì. Nếu còn vướng mắc, vui lòng liên hệ  19006192 để được hỗ trợ.