Giải đáp pháp luật trực tuyến
Thứ Năm, 26/05/2022

Bảo hiểm y tế chi trả những khoản gì khi đi khám, chữa bệnh?

Bảo hiểm y tế giúp giảm bớt gánh nặng cho người dân khi đi khám chữa bệnh, nhất là đối với trường hợp bị bệnh phải nằm viện, điều trị. Vậy bảo hiểm y tế chi trả những gì?

Câu hỏi: Tôi tham gia bảo hiểm y tế hộ gia đình nhưng chưa rõ bảo hiểm y tế chi trả những gì, xin thông tin giúp tôi! Cho tôi hỏi danh mục khám chữa bệnh đúng tuyến bảo hiểm y tế chi trả 2022?

Bảo hiểm y tế chi trả những gì khi khám, chữa bệnh?

Chào bạn, theo Điều 21 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 về phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) thì người tham gia BHYT được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau:

- Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con

- Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật, gồm:

+ Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ; sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân,…

+ Người có công với cách mạng, cựu chiến binh

+ Trẻ em dưới 6 tuổi

+ Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng

+ Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo

+ Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ

- Bộ trưởng Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với các bộ, ngành liên quan ban hành danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế“.

Cụ thể phạm vi chi trả được hướng dẫn cụ thể tại Điều 8 Quyết định 1399/QĐ-BHXH. Theo đó, BHYT sẽ chi trả những chi phí:

- Chi phí khám bệnh theo mức giá được cấp có thẩm quyền phê duyệt

- Chi phí ngày giường theo mức giá được cấp có thẩm quyền phê duyệt khi:

+ Điều trị nội trú từ cơ sở y tế tuyến huyện trở lên

+ Nằm lưu không quá 03 ngày tại trạm y tế xã theo mức giá giường lưu được cấp có thẩm quyền phê duyệt. Đối với trạm y tế xã thuộc vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn, xã đảo, huyện đảo, thời gian lưu bệnh nhân không quá 05 ngày.

- Chi phí các dịch vụ kỹ thuật trong phạm vi chuyên môn theo danh mục và mức giá đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt đúng quy định.

Đối với các dịch vụ kỹ thuật do cán bộ y tế tuyến trên thực hiện theo chế độ luân phiên hoặc theo chương trình chỉ đạo tuyến để nâng cao năng lực chuyên môn cho tuyến dưới nhưng chưa được phê duyệt giá: Quỹ BHYT thanh toán theo mức giá đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt thực hiện tại cơ sở chuyển giao kỹ thuật.

Chi phí thuốc, hóa chất, vật tư y tế sử dụng trực tiếp cho người bệnh theo danh mục, tỷ lệ và điều kiện thanh toán do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định…

Như vậy, khi tham gia bảo hiểm y tế thì bạn sẽ được thanh toán một phần chi phí khám chữa bệnh và chỉ được bảo hiểm chi trả những phần chi phí nằm trong phạm vi nhất định như quy định tại Điều 8 Quyết định 1399/QĐ-BHXH.

bao hiem y te chi tra nhung gi

Danh mục khám, chữa bệnh đúng tuyến bảo hiểm y tế chi trả 2022

Điều 6 Thông tư 30/2020/TT-BYT quy định 08 trường hợp khám chữa bệnh (KCB) BHYT đúng tuyến gồm:

1. Người bệnh đến KCB đúng cơ sở KCB ban đầu ghi trên thẻ BHYT

2. Người bệnh có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện đi KCB tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện khác trong cùng địa bàn tỉnh

Nếu trẻ em chưa có thẻ BHYT do chưa làm thủ tục khai sinh có thể sử dụng giấy chứng sinh đi KCB

3. Người bệnh đi cấp cứu

4. Người bệnh được chuyển tuyến KCB BHYT theo quy định, gồm:

- Được chuyển tuyến theo quy định tại Điều 10, Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT 

 - Được chuyển tuyến theo quy định tại khoản 3 Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP

- Được chuyển tuyến theo quy định tại khoản 2 Điều 6 Thông tư 04/2016/TT-BYT 

5. Có giấy tờ chứng minh đang ở tại địa phương khác trong thời gian đi công tác, làm việc lưu động, học tập trung theo các hình thức đào tạo, chương trình đào tạo, tạm trú và KCB ban đầu tại cơ sở KCB cùng tuyến hoặc tương đương với cơ sở đăng ký KCB ban đầu ghi trên thẻ BHYT

6. Người có giấy hẹn khám lại trong trường hợp đã được chuyển tuyến

7. Người đã hiến bộ phận cơ thể của mình phải điều trị ngay sau khi hiến bộ phận cơ thể

8. Trẻ sơ sinh phải điều trị ngay sau khi sinh ra
 

Hiện nay có 2 loại hình Bảo hiểm y tế:

- BHYT bắt buộc

- BHYT tự nguyện theo hộ gia đình.

Những người dân chưa tham gia BHYT theo diện bắt buộc cần mua BHYT tự nguyện tại UBND xã, phường nơi cư trú.

Từ ngày 01/01/2016, nếu người dân muốn tham gia BHYT tự nguyện bắt buộc phải tham gia theo hộ gia đình.

HieuLuat vừa giải đáp thắc mắc bảo hiểm y tế chi trả những gì? Nếu còn vướng mắc, vui lòng liên hệ  19006199 để được hỗ trợ.

>> Đóng bảo hiểm y tế bị gián đoạn có được tính 5 năm liên tục?

Tin cùng chủ đề

Có thể bạn quan tâm