Bảo hiểm y tế chuyển tuyến trung ương bằng cách nào?

Dù nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu là tuyến xã, tuyến huyện nhưng nhiều người có nhu cầu chuyển lên tuyến trung ương. Bảo hiểm y tế chuyển tuyến trung ương bằng cách nào?

Bảo hiểm y tế chuyển tuyến trung ương bằng cách nào?

Hiện nay, thông thường, người bệnh chỉ được khám chữa bệnh tại nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế (BHYT); hoặc khám bệnh tại các bệnh viện tuyến huyện trên toàn quốc hoặc điều trị nội trú tại các bệnh viện tuyến tỉnh thì mới được BHYT thanh toán như đúng tuyến.

Về việc chuyển tuyến lên trung ương, căn cứ khoản 1 Điều 5 Thông tư 14/2014/TT-BYT, cơ sở khám chữa bệnh chỉ được chuyển người bệnh từ tuyến dưới lên tuyến trên nếu đáp ứng đầy đủ các điều kiện sau đây:

- Bệnh không phù hợp với năng lực chẩn đoán và điều trị, danh mục kỹ thuật của bệnh viện hoặc phù hợp nhưng không đủ điều kiện để chẩn đoán và điều trị do điều kiện khách quan;

- Nếu cơ sở khám chữa bệnh tuyến trên liền kề không có dịch vụ kỹ thuật phù hợp thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến dưới được chuyển lên tuyến cao hơn (Căn cứ vào danh mục kỹ thuật đã được phê duyệt);

- Người bệnh được hội chẩn và có chỉ định chuyển tuyến (trừ phòng khám và cơ sở khám chữa bệnh tuyến 4 - Tuyến xã, phường, thị trấn);

Như vậy, chỉ khi đáp ứng các điều kiện trên, bạn mới được bệnh viện tuyến dưới chuyển bệnh nhân lên tuyến trên.

Đồng thời, khi chuyển tuyến phải chuyển tuyến lần lượt từ tuyến xã, huyện, tỉnh, trung ương. Nghĩa là phải chuyển lên tuyến tỉnh sau đó tuyến tỉnh mới chuyển lên tuyến trung ương nếu xét thấy đủ điều kiện, trừ trường hợp, bệnh viện tuyến tỉnh không có dịch vụ kỹ thuật phù hợp với bệnh tình của bệnh nhân căn cứ danh mục kỹ thuật được phê duyệt, bệnh viện tuyến huyện có thể trực tiếp chuyển người bệnh lên tuyến trung ương).

Kết luận: Nếu bạn đăng ký khám chữa bệnh ban đầu ở tuyến huyện thì bạn phải chuyển từ tuyến huyện lên tỉnh rồi lên trung ương trừ trường hợp bệnh viện tuyến tỉnh không có dịch vụ kỹ thuật phù hợp (được chuyển tuyến nếu đáp ứng được điều kiện).

Chuyển tuyến lên trung ương có mức hưởng BHYT ra sao?

Cũng theo Thông tư 14/2014/TT-BYT, "các trường hợp chuyển người bệnh theo đúng quy định tại các khoản 1, 2, 3 và 4 Điều này được coi là chuyển đúng tuyến. Các trường hợp chuyển người bệnh không theo đúng quy định tại các khoản 1, 2, 3 và 4 Điều này được coi là chuyển vượt tuyến".

Trường hợp chuyển đúng tuyến và người tham gia BHYT đi khám chữa bệnh đúng tuyến theo quy định và xuất trình đầy đủ giấy tờ sẽ được quỹ BHYT thanh toán 100% hoặc 95% hoặc 80% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi được hưởng tùy thuộc vào đối tượng tham gia bảo hiểm y tế.

Chẳng hạn, nếu khám ở tuyến huyện, bạn có mức hưởng là 80% thì khi chuyển tuyến đúng quy định lên bệnh viện tuyến trung ương và xuất trình đầy đủ giấy tờ, bạn cũng được hưởng 80% chi phí khám chữa bệnh...

Ngoài ra, những bệnh nhân có mức hưởng BHYT 95% hoặc 80%, nếu đã tham gia BHYT liên tục từ 5 năm trở lên, có số tiền cùng chi trả khi đi khám chữa bệnh BHYT đúng tuyến trong năm lớn hơn 6 lần mức lương cơ sở (1,490 x 6 = 8.940.000 đồng) sẽ được hưởng 100% khi đi khám chữa bệnh BHYT trong phạm vi hưởng và mức hưởng BHYT ở những lần đi khám chữa bệnh đúng tuyến tiếp cho đến hết năm tài chính.

Tuy nhiên, nếu tự ý chuyển tuyến lên tuyến trung ương mà không qua đầy đủ các bước chuyển tuyến thì được coi là trái tuyến.

Trường hợp của bạn nếu khám chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến Trung ương sẽ được hưởng 40% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi hưởng và theo mức hưởng BHYT (ngoại trú không được hưởng).

Ví dụ, nếu bạn tham gia BHYT có mức hưởng 80% sẽ được quỹ BHYT thanh toán 40% của 80% chi phí điều trị nội trú bằng 32% chi phí khám chữa bệnh BHYT.

Trên đây là giải đáp bảo hiểm y tế chuyển tuyến trung ương bằng cách nào? Nếu còn thắc mắc, vui lòng liên hệ  19006192 để được hỗ trợ.