Bảo hiểm y tế dùng trái tuyến được chi trả thế nào?

Trong một số trường hợp người dân có thẻ bảo hiểm y tế (BHYT) phải đi khám chữa bệnh (KCB) trái tuyến. Vậy lúc này, họ được chi trả thế nào?

Câu hỏi: Xin giải đáp giúp tôi, hiện nay nếu có thẻ bảo hiểm y tế mà đi khám chữa bệnh trái tuyến sẽ được chi trả thế nào? Xin cảm ơn!

Bảo hiểm y tế trái tuyến là gì?

Các văn bản pháp luật hiện hành không có định nghĩa về việc KCB BHYT trái tuyến. Căn cứ theo quy định về việc xác định KCB đúng tuyến (tại Điều 11, Thông tư 40/2015/TT-BYT và Khoản 7, Điều 15, Nghị định 146/2018/NĐ-CP) có thể hiểu:

KCB BHYT trái tuyến là các trường hợp không thuộc KCB BHYT đúng tuyến theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế cũng như các văn bản pháp lý liên quan khác.

Các trường hợp KCB BHYT trái tuyến gồm các trường hợp như:

1. Đăng ký cơ sở KCB BHYT ban đầu tại huyện/tỉnh này nhưng tự đi KCB BHYT tại huyện/tỉnh khác.

2. Đến KCB tại các bệnh viện tuyến trung ương.

3. Chuyển điều trị từ bệnh viện huyện lên bệnh viện tuyến tỉnh mà không có giấy chuyển tuyến của bác sĩ.

Bảo hiểm y tế dùng trái tuyến được chi trả thế nào?

Khoản 3 Điều 22  Luật Bảo hiểm y tế 2008 được sửa đổi bổ sung bởi khoản 15, Điều 1, Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 thì người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định theo tỷ lệ như sau:

- Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú

- 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi cả nước (từ 01/01/2021)

- 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh (từ ngày 01/01/2016)

Như vậy, bảo hiểm y tế dùng trái tuyến vẫn được chi trả. Tuy nhiên mức hưởng BHYT trong trường hợp khám chữa bệnh trái tuyến sẽ thấp hơn khám chữa bệnh đúng tuyến.

Khám bảo hiểm trái tuyến trung ương được chi trả bao nhiêu?

Câu hỏi: Tôi khám bệnh trái tuyến bệnh viện trung ương có được BHYT chi trả không? Nếu có thì tỉ lệ là bao nhiêu?

Căn cứ theo Điều 6 Thông tư 40/2015/TT-BYT, cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu tuyến trung ương và tương đương

- Bệnh viện đa khoa trực thuộc Bộ Y tế

- Bệnh viện chuyên khoa, Viện chuyên khoa trực thuộc Bộ Y tế có Phòng khám đa khoa

- Bệnh viện Hữu Nghị, Bệnh viện C Đà Nẵng và Bệnh viện Thống Nhất trực thuộc Bộ Y tế

- Bệnh viện hạng đặc biệt, bệnh viện hạng I trực thuộc Bộ Quốc phòng, Viện Y học cổ truyền Quân đội, các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác theo quy định của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng.

Theo điểm a khoản 3 Điều 22 Luật BHYT sửa đổi, bổ sung 2014 thì người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 40% chi phí điều trị nội trú nếu đi khám chữa bệnh tại tuyến trung ương.

Như vậy, nếu bạn tự ý đi khám chữa bệnh tại tuyến trung ương mà không phải nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu hoặc không có giấy chuyển tuyến thì bạn được xác định là đi khám bệnh BHYT trái tuyến trung ương. Vì vậy, bạn sẽ được BHYT chi trả 40% chi phí nếu điều trị nội trú. Tuy nhiên, nếu bạn khám bệnh hay điều trị ngoại trú sẽ không được BHYT chi trả.

Trường hợp nào không được hưởng BHYT? 

Câu hỏi: Cho tôi hỏi, theo quy định hiện nay thì những trường hợp nào không được hưởng bảo hiểm y tế?

Tham gia BHYT nhằm giúp bệnh nhân giảm bớt kinh phí khi đi khám chữa bệnh. Tuy vậy, cũng có trường hợp dù có khám chữa bệnh đúng tuyến hay trái tuyến, người bệnh cũng không được hưởng BHYT.

Điều 23, Luật Bảo hiểm y tế 2008, sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định các trường hợp không được hưởng BHYT dù đi khám bệnh, chữa bệnh (KCB) đúng tuyến gồm:

- Chi phí khám chữa bệnh trong trường hợp đã được ngân sách nhà nước chi trả như khi KCB, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con.

- Trường hợp điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.

- Đi khám sức khỏe.

- Khi thực hiện xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.

- Khi sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.

Bệnh nhân sử dụng dịch vụ khám thẩm mỹ nâng mũi không được hưởng BHYT.

- Người bệnh sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.

- Bệnh nhân điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt. Lưu ý trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi.

- Bệnh nhân sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.

- Bệnh nhân khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.

- Bệnh nhân khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.

- Thực hiện giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.

- Bệnh nhân tham gia thử nghiệm lâm sàng hoặc nghiên cứu khoa học.

Như vậy, có thể thấy bảo hiểm y tế dùng trái tuyến người bệnh vẫn được chi trả căn cứ từng trường hợp và cơ sở khám chữa bệnh sẽ có mức hưởng BHYT khác nhau. Người dân khi đi khám chữa bệnh cũng cần lưu ý các trường hợp đặc biệt không được hưởng BHYT để có thể chủ động hơn trong việc thanh toán chi phí cho việc khám và điều trị.

HieuLuat vừa giải đáp thông tin về bảo hiểm y tế dùng trái tuyến. Nếu có thắc mắc, hãy liên hệ trực tiếp đến tổng đài  19006192 để được tư vấn kịp thời.

>> Muốn mua bảo hiểm y tế 6 tháng có được không?