Khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT) đúng tuyến người bệnh sẽ được hưởng nhiều quyền lợi cũng như tiết kiệm được chi phí. Cụ thể thì khi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đúng tuyến được hưởng bao nhiêu % chi phí?
Chào bạn, chúng tôi xin thông tin về vướng mắc của bạn như sau:
Khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế đúng tuyến là gì?
Luật Bảo hiểm y tế không quy định rõ khái niệm khám, chữa bệnh đúng tuyến là gì. Người dân có thể hiểu khám, chữa bệnh BHYT đúng tuyến là đến cơ sở khám, chữa bệnh đúng với nơi đăng ký khám, chữa bệnh BHYT ban đầu đã đăng ký, có hiển thị trên thẻ bảo hiểm y tế.
Điều 26 Luật Bảo hiểm y tế 2008 quy định, người tham gia BHYT có quyền đăng ký khám, chữa bệnh BHYT ban đầu tại cơ sở khám, chữa bệnh tuyến xã, tuyến huyện hoặc tương đương.
Bên cạnh đó, người tham gia BHYT cũng có thể được thay đổi cơ sở đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu vào đầu mỗi quý trong năm và tên của cơ sở khám, chữa bệnh BHYT ban đầu được ghi trong thẻ BHYT.
Người tham gia BHYT khi đi khám, chữa bệnh được quỹ BHYT thanh toán chi phí trong phạm vi được hưởng
Các trường hợp người bệnh được xác định là khám bệnh, chữa bệnh BHYT đúng tuyến được quy định tại Điều 6 Thông tư 30/2020/TT-BYT:
- Khám, chữa bệnh đúng cơ sở ghi trên thẻ BHYT
- Đăng ký KCB ban đầu tại tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám ở các cơ sở khác cùng tuyến trên địa bàn tỉnh
- Người tham gia BHYT trong tình trạng cấp cứu được KBC tại bất kỳ cơ sở nào trên phạm vi toàn quốc
- Người tham gia BHYT được chuyển tuyến
- Người có giấy tờ chứng minh đang ở tại địa phương khác trong thời gian công tác, làm việc lưu động, tạm trú… và KCB tại cơ sở khám chữa bệnh cùng tuyến hoặc tương đương cơ sở đăng ký ban đầu ghi trên thẻ BHYT
- Có giấy hẹn khám lại trong trường hợp đã được chuyển tuyến theo quy định
- Người hiến bộ phận cơ thể mình phải điều trị ngay khi hiến bộ phận cơ thể
- Trẻ sơ sinh phải điều trị ngay sau khi sinh ra.
KCB bảo hiểm y tế đúng tuyến được hưởng bao nhiêu % chi phí?
Căn cứ Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi bổ sung 2014 thì người tham gia BHYT khi đi KCB được quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:
Mức hưởng | Đối tượng |
100% chi phí khám, chữa bệnh | Bộ đội, công an, người có công với cách mạng, trẻ em dưới 06 tuổi, người thuộc hộ gia đình nghèo… |
100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh | Người bệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến. |
95% chi phí khám, chữa bệnh | Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng, thân nhân của người có công với cách mạng, người thuộc hộ gia đình cận nghèo… |
80% chi phí khám, chữa bệnh | Các đối tượng khác |
Lưu ý: Nếu một người thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT thì người đó sẽ được hưởng quyền lợi BHYT theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.
Như vậy, mức hưởng BHYT khi người dân khám, chữa bệnh đúng tuyến phù thuộc vào từng đối tượng mà có mức là 100%, 95% và 80%.
Mức chi trả tối đa của BHYT là bao nhiêu?
Chào bạn, điểm b Khoản 1 Công văn 4996/BHXH-CSYT quy định việc áp dụng mức lương cơ sở trong thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế. Theo đó:
Nếu người bệnh có thẻ BHYT được chỉ định sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao chi phí lớn: Trong thời gian chờ Bộ Y tế ban hành danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với dịch vụ kỹ thuật y tế, Vật tư y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT theo quy định tại Khoản 14, Điều 1 của Luật BHYT sửa đổi, bổ sung, cơ quan BHXH tạm thời thanh toán chi phí của các dịch vụ kỹ thuật này theo quy định sau:
– 80% chi phí nhưng không vượt quá 40 tháng lương cơ sở hiện hành cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao chi phí lớn đối với các đối tượng có thẻ BHYT mang mã quyền lợi số 4 theo quy định tại Khoản 2, Điều 2 Quyết định số 1314/QĐ-BHXH.
Có thể thấy, hiện nay chỉ có quy định mức chi trả tối đa cho một lần sử dụng dịch vụ cao, chi phí lớn là 40 lần mức lương cơ sở (hiện là 1.490.000 đồng) bằng 59.600.000 đồng. Đối với việc sử dụng những dịch vụ khác, không có quy định về mức tối đa được thanh toán.
Trên đây là giải đáp về bảo hiểm y tế đúng tuyến được hưởng bao nhiêu? Nếu còn thắc mắc, vui lòng liên hệ 
19006199 để được hỗ trợ.
Tác giả: Ngọc Thúy 
