Dùng thẻ bảo hiểm y tế được khám ở những đâu?

Bảo hiểm y tế được xem là “bảo bối” không thể thiếu đối với nhiều người khi đi khám, chữa bệnh. Vậy dùng bảo hiểm y tế thì có thể khám được ở đâu?

Câu hỏi: Tôi là một người tham gia bảo hiểm y tế đã lâu nhưng không mấy khi dùng đến thẻ vì sức khỏe vẫn tốt. Cho tôi hỏi bảo hiểm y tế được khám ở đâu, tôi muốn nắm rõ thông tin để dùng thẻ cho hợp lý. Xin tư vấn giúp!

Chào bạn, cảm ơn bạn đã gửi câu hỏi cho HieuLuat. Về vướng mắc của bạn, chúng tôi xin thông tin như sau:

Bảo hiểm y tế được khám ở đâu?

Bảo hiểm y tế hỗ trợ người dân rất nhiều trong quá trình khám, chữa bệnh. Và việc có thể dùng thẻ khám được ở những đâu là điều nhiều người quan tâm. HieuLuat xin thông tin về vấn đề “bảo hiểm y tế được khám ở đâu”

1. Khám bảo hiểm y tế đúng tuyến

Điều 6 Thông tư 30/2020/TT-BYT quy định các trường hợp khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đúng tuyến bao gồm:

- Người tham gia bảo hiểm y tế đến khám chữa bệnh (KCB) đúng cơ sở KCB ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế.

- Người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền KCB bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện khác trong cùng địa bàn tỉnh.

Trẻ em chưa có thẻ bảo hiểm y tế do chưa làm thủ tục khai sinh được sử dụng giấy chứng sinh đi KCB tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nêu trên.

- Người tham gia bảo hiểm y tế trong tình trạng cấp cứu được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào trên phạm vi toàn quốc.

- Người tham gia bảo hiểm y tế được chuyển tuyến KCB bảo hiểm y tế theo quy định

2. Khám bảo hiểm y tế trái tuyến

Căn cứ theo Điều 11, Thông tư 40/2015/TT-BYT và Khoản 7, Điều 15, Nghị định 146/2018/NĐ-CP thì KCB BHYT trái tuyến là các trường hợp không thuộc KCB BHYT đúng tuyến theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế cũng như các văn bản pháp lý liên quan khác.

Các trường hợp KCB BHYT trái tuyến gồm:

- Đăng ký cơ sở KCB BHYT ban đầu tại huyện/tỉnh này nhưng lại tự đi KCB BHYT tại huyện/tỉnh khác

- Người bệnh đến KCB tại các bệnh viện tuyến trung ương

- Người bệnh chuyển điều trị từ bệnh viện huyện lên bệnh viện tuyến tỉnh nhưng không có giấy chuyển tuyến của bác sĩ

3. Khám bảo hiểm y tế tại các phòng khám tư

Theo Điều 24 Luật Bảo hiểm y tế 2008, sửa đổi bổ sung 2014, cơ sở KCB BHYT được xác định là cơ sở y tế theo quy định của Luật khám bệnh, chữa bệnh có ký kết hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh với tổ chức BHYT.

Nếu bệnh viện tư nhân ký hợp đồng KCB BHYT cũng được coi là cơ sở KCB BHYT. Và khi người dân có thẻ BHYT đến khám tại các cơ sở y tế này cũng được Qũy BHYT thanh toán theo mức hưởng như đối với các cơ sở KCB công lập.

Nếu cơ sở KCB tư nhân chưa ký kết hợp đồng khám chữa bệnh với tổ chức bảo hiểm y tế, người bệnh phải thanh toán trước chi phí KCB cho bệnh viện tư nhân, sau đó làm thủ tục để quỹ bảo hiểm y tế chi trả sau.

Theo khoản 2 Điều 31 Luật BHYT, tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí KCB BHYT trực tiếp cho người có thẻ bảo hiểm y tế đi KCB tại cơ sở KCB không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT hoặc khám bệnh, chữa bệnh không đúng quy định…

Khám bảo hiểm y tế được chi trả thế nào?

1. Khám đúng tuyến

Theo Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi bổ sung 2014, người tham gia BHYT khi đi KCB được quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB trong phạm vi được hưởng với mức hưởng:

- 100% chi phí KCB với đối tượng là bộ đội, công an, người có công với cách mạng, trẻ em dưới 06 tuổi, người thuộc hộ nghèo…

- 100% chi phí KCB khi người bệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến.

- 95% chi phí KCB  với người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng, thân nhân của người có công với cách mạng, người thuộc hộ gia đình cận nghèo…

- 80% chi phí khám, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.

2. Khám trái tuyến

Khoản 3 Điều 22  Luật Bảo hiểm y tế 2008 được sửa đổi bổ sung bởi khoản 15, Điều 1, Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 thì người có thẻ BHYT tự đi KCB không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng theo tỷ lệ:

- Tại bệnh viện tuyến trung ương: 40% chi phí điều trị nội trú

- 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi cả nước

- 100% chi phí KCB

3. Khám tại phòng khám tư nhân

Điều 30 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định người bệnh sẽ được thanh toán trực tiếp theo chi phí thực tế trong phạm vi và mức hưởng BHYT nhưng tối đa không quá:

- 0,15 lần mức lương cơ sở = 223.500 đồng (nếu KCB ngoại trú tuyến huyện)

- 0,5 lần mức lương cơ sở = 745.000 đồng (nếu KCB nội trú tuyến huyện)

- 1,0 lần mức lương cơ sở = 1,49 triệu đồng (nếu KCB nội trú tuyến tỉnh)

- 2,5 lần mức lương cơ sở = 3,725 triệu đồng (nếu KCB nội trú tuyến trung ương)

Mức lương cơ sở năm 2022 là 1,49 triệu đồng/tháng theo quy định tại Nghị quyết  34/2021/QH15 )

Nếu bệnh nhân tham gia BHYT phải cấp cứu sẽ được KCB tại bất kỳ cơ sở KCB nào (bao gồm cả bệnh viện tư nhân) và được thanh toán chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng BHYT theo quy định.

HieuLuat vừa thông tin về bảo hiểm y tế được khám ở đâu? Nếu còn thắc mắc, vui lòng liên hệ  19006192 để được hỗ trợ.