Mức hưởng BHYT khi sinh con năm 2023 là bao nhiêu?

Mức hưởng bảo hiểm y tế khi đi đẻ 2023 phụ thuộc vào việc thai phụ sinh nở đúng tuyến hay trái tuyến... Cùng tìm hiểu cụ thể qua bài viết dưới đây của HieuLuat.

Mức hưởng bảo hiểm y tế khi đi đẻ 2023 đúng tuyến

Câu hỏi: Vợ tôi sang tháng 2/2023 là sinh, cô ấy có tham gia BHYT và đăng ký nơi khám chữa bệnh ban đầu tại Bệnh viện 354, hiện cũng đã làm hồ sơ sinh tại viện này. Cho tôi hỏi nếu sinh đúng tuyến thì được hưởng BHYT thế nào? Xin cảm ơn!

Chào bạn, theo quy định tại điểm a khoản 1 Điều 21 Luật bảo hiểm y tế 2008 thì người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau đây:

a) Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;

Như vậy bảo hiểm y tế có chi trả cho người tham gia bảo hiểm y tế khi đi sinh con.

Điều 2, khoản 1, khoản 2 và khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 quy định về quyền lợi bảo hiểm y tế như sau:

Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh (KCB) đúng tuyến, được chuyển tuyến điều trị… thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng:

- 100% chi phí KCB đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật Bảo hiểm y tế gồm: Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ; sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ…trong lực lượng công an nhân dân,…; Người có công với cách mạng, cựu chiến binh; Trẻ em dưới 6 tuổi; Người thuộc hộ nghèo…

- 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần KCB thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;

- 100% chi phí KCB nếu đã tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;

- 95% chi phí KCB đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật BHYT gồm: người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng; Thân nhân của người có công với cách mạng, Người thuộc hộ gia đình cận nghèo…

- 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.

Như vậy, vợ bạn sẽ được bảo hiểm y tế chi trả 80% chi phi khi đi đẻ 2023.

Sinh con trái tuyến có được hưởng bảo hiểm y tế?

Câu hỏi: Cho tôi hỏi trong trường hợp không thể đi sinh đúng tuyến BHYT mà phải sinh con trái tuyến thì được BHYT chi trả thế nào?

Thông tin đến bạn như sau:

Khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 được sửa đổi bổ sung bởi khoản 15, Điều 1, Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 thì người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định theo tỷ lệ như sau:

- Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú

- 100% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước (từ 01/01/2021)

- 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh tuyến huyện  (từ ngày 01/01/2016)

Như vậy, bảo hiểm y tế dùng trái tuyến vẫn được chi trả. Tuy nhiên mức hưởng BHYT trong trường hợp khám chữa bệnh trái tuyến sẽ thấp hơn khám chữa bệnh đúng tuyến.

Như vậy, nếu bạn sinh con và đi trái tuyến thì được hưởng

- 40% chi phí nếu sinh tại bệnh viện tuyến trung ương

- 100% chi phí nếu sinh tại bệnh viện tuyến tỉnh

- 100% chi phí nếu sinh tại bệnh viện tuyến huyện

Chi phí sinh thường có bảo hiểm y tế

Câu hỏi: Cho tôi hỏi nếu sinh thường mà có bảo hiểm y tế thì chi phí hết khoảng bao nhiêu?

Chào bạn, căn cứ các quy định nêu trên có thể thấy dù sinh thường hay sinh mổ thì bạn được hưởng chính sách từ Bảo hiểm y tế.

Nếu sinh thường hoặc mổ bảo hiểm y tế đúng tuyến, mức hưởng Bảo hiểm y tế được quy định tại điều 22, Luật Bảo hiểm y tế 2014:

- Là 80% cho các dịch vụ nằm trong danh mục của Bảo hiểm y tế. Phần chi phí mà gia đình phải tự thanh toán khi có thẻ bảo hiểm y tế đúng tuyến là 20% chi phí dịch vụ liên quan đến việc sinh đẻ.

Cũng theo Điều 22, Luật bảo hiểm y tế có các trường hợp thai phụ được hưởng 100% phí dịch vụ liên quan đến sinh đẻ nằm trong danh mục được hưởng của thẻ bảo hiểm y tế. Thai phụ chi cần thanh toán những khoản chi phí không nằm trong danh mục được hưởng của thẻ bảo hiểm y tế. Các đối tượng đó gồm:

+ Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sĩ quan, binh sĩ của quân đội;

+ Người đang được hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội

+ Người thuộc diện hộ nghèo, cận nghèo, người dân tộc thiểu số sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế đặc biệt khó khăn, người sống tại các đảo, huyện đảo

+ Người đã gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên…

- Nếu sinh thường hoặc mổ bảo hiểm y tế trái tuyến

Nếu sinh trái tuyến có bảo hiểm, nhưng bạn xin được giấy chuyển viện đúng tuyến, thì BHYT sẽ vẫn chi trả 100% những mục mà bảo hiểm y tế quy định trừ những can thiệp không nằm trong bảo hiểm quy định từ đầu thì gia đình bệnh nhân mới phải chi trả 100%.

Nếu không có giấy chuyển viện thì chi phí sinh được tính như sau:

+ Ở các bệnh viện tỉnh: được hưởng 100% chi phí.

+ Ở các bệnh viện trung ương: 40% chi phi sinh

Để được hưởng tối đa quyền lợi bảo hiểm y tế, thai phụ nên làm đầy đủ thủ tục về chuyển viện đúng tuyến để giảm chi phí trong việc sinh nở.

Thủ tục thanh toán bảo hiểm y tế khi sinh con

Điều 28 Luật Bảo hiểm y tế 2008, sửa đổi năm 2014 hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp BHYT khi sinh con gồm:

- Thẻ bảo hiểm y tế

- Giấy Chứng minh nhân thân/Căn cước công dân

- Giấy ra viện, phiếu khám bệnh hoặc hồ sơ bệnh án

- Hóa đơn, các chứng từ có liên quan (đơn thuốc, hóa đơn mua thuốc, hóa đơn thanh toán viện phí…)

Trừ hóa đơn và các chứng từ, các giấy tờ còn lại thai phụ sử dụng bản chụp kèm theo bản gốc để đối chiếu. Người tham gia BHYT hoặc thân nhân trực tiếp nộp hồ sơ cho cơ quan BHXH cấp huyện nơi cư trú.

Trong thời hạn 40 ngày, kể từ ngày cơ quan bảo hiểm nhận đủ hồ sơ, người tham gia được thanh toán các chi phí khi sinh con.

Vừa rồi là thông tin giải đáp liên quan đến bảo hiểm y tế khi đi đẻ 2023. Nếu có thắc mắc, hãy liên hệ trực tiếp đến tổng đài  19006199 để được tư vấn kịp thời.