Mặc dù khám bảo hiểm y tế (BHYT) trái tuyến có thể làm giảm lợi ích của người đi khám, tuy nhiên nhiều trường hợp người bệnh vẫn phải lựa chọn hình thức này. Vậy, bảo hiểm y tế trái tuyến là gì? Cần biết gì khi khám bảo hiểm y tế trái tuyến?
Bảo hiểm y tế trái tuyến là gì?
Hiện nay, tại Luật Bảo hiểm xã hội và các văn bản có liên quan không quy định cụ thể về bảo hiểm y tế trái tuyến. Tuy nhiên căn cứ Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT quy định các trường hợp được coi là đúng tuyến khám, chữa bệnh BHYT gồm:
- Người có thẻ BHYT đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu.
- Đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám, chữa bệnh tuyến xã chuyển tuyến đến bệnh viện huyện.
- Trường hợp khám, chữa bệnh chuyển tuyến.
- Trường hợp cấp cứu.
- Trường hợp người bệnh được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh có bệnh khác kèm theo, bệnh được phát hiện hoặc phát sinh ngoài bệnh đã ghi trên giấy chuyển tuyến, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi tiếp nhận người bệnh thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh đối với các bệnh đó trong phạm vi chuyên môn.
Như vậy, có thể hiểu khám, chữa bệnh BHYT trái tuyến là trường hợp không khám, chữa bệnh đúng tuyến như quy định nêu trên.
Một cách dễ hiểu, thông thường khi mua BHYT bạn sẽ phải đăng ký một cơ sở y tế tuyến địa phương ở cấp huyện, thị xã nơi mình sinh sống, làm việc. Do đó nêu bạn khám, chữa bệnh ở những bệnh viện khác thuộc cấp tỉnh, thành phố hay ở 1 huyện, thị xã khác không phải là nơi đăng ký trong BHYT thì được cho là khám BHYT trái tuyến.
Bảo hiểm y tế trái tuyến là gì? Cần biết gì về thông tuyến tỉnh BHYT? (Ảnh minh họa)
Cần biết gì về thông tuyến tỉnh bảo hiểm y tế?
1. Thông tuyến tỉnh BHYT nhưng không áp dụng với bệnh viện Trung ương
Từ ngày 01/01/2021, chính sách thông tuyến tỉnh BHYT đã chính thức được triển khai. Theo quy định tại Thông tư 40/2015/TT-BYT, các cơ sở khám chữa bệnh BHYT được phân thành 4 tuyến gôm: Xã - Huyện - Tỉnh - Trung ương.
Trong đó, chính sách thông tuyến tỉnh chỉ áp dụng với các cở sở y tế thuộc tuyến tỉnh chứ không áp dụng đối với các bệnh viện tuyến trung ương.
Vì vậy, nếu tự đi khám chữa bệnh tại các bệnh viện thuộc tuyến trung ương như: Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện C Đà Nẵng, Bệnh viện K… người bệnh chỉ được quỹ BHYT thanh toán 40% chi phí điều trị nội trú.
Ngoài ra, theo khoản 3 Điều 22 Luật BHYT 2008, sửa đổi bổ sung 2014:
Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng khi đi khám chữa bệnh đúng tuyến với tỷ lệ như sau:
- Tại bệnh viện tuyến tỉnh: 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi cả nước từ 01/01/2021.
Theo quy định trên, việc BHYT thanh toán 100% chi phí chỉ áp dụng đối với việc điều trị nội trú.
2. Không phải mọi người bệnh đều được thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú
Người có thẻ BHYT tự đi khám, chữa bệnh tại bệnh viện tuyến tỉnh thì được hưởng 100% chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng như trường hợp đúng tuyến. Theo Điều 22 Luật BHYT 2008, mức hưởng BHYT khi khám chữa bệnh đúng tuyến được quy địnhnhư sau:
- Bộ đội, công an; người có công với cách mạng, cựu chiến binh; trẻ em dưới 06 tuổi; người thuộc hộ gia đình nghèo; người có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục và có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở… :100% chi phí khám chữa bệnh.
- Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng; người thuộc hộ gia đình cận nghèo…: 95% chi phí khám, chữa bệnh.
- Đối tượng khác: 80% chi phí khá, chữa bệnh.
Mặt khác, nếu người bệnh điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh thuộc trường hợp trái tuyến thì:
- Đối tượng hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh đúng tuyến: Được thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú;
- Đối tượng hưởng 95% chi phí khám, chữa bệnh đúng tuyến: Được thanh toán 95% chi phí điều trị nội trú;
- Đối tượng hưởng 80% chi phí khám, chữa bệnh đúng tuyến: Được thanh toán 80% chi phí điều trị nội trú.
Hieuluat vừa có các thông tin giải đáp về vấn đề Bảo hiểm y tế trái tuyến. Nếu còn thắc mắc, vui lòng liên hệ 
19006199 để được giải đáp.
Tác giả: Linh Trang 
