Bảo hiểm y tế trẻ em trên 6 tuổi: Mua ở đâu, quyền lợi ra sao?

Trẻ em trên 6 tuổi là một trong những đối tượng tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc. Vậy quy định vầ bảo hiểm y tế với đối tượng này hiện nay thế nào?

Câu hỏi: Xin tư vấn giúp tôi những thông tin liên quan đến quy định về bảo hiểm y tế trẻ em trên 6 tuổi. Nếu trẻ đi học thì mua thẻ ở đâu, trẻ không đi học thì có mua theo hộ gia đình được không và mức hưởng khi đi khám chữa bệnh với đối tượng này thế nào?

Quy định về bảo hiểm y tế trẻ em trên 6 tuổi thế nào?

Theo quy định tại điểm b khoản 4 Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014, học sinh, sinh viên là đối tượng được ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế.

Đối với trường hợp trẻ đã đủ hoặc đã trên 6 tuổi, ví dụ trẻ sinh tháng 1 và đến tháng 1 năm 2022 đã đủ 6 tuổi, nhưng kì nhập học hàng năm là tháng 9, thì trong trường hợp này, điểm c Khoản 3 Điều 16 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định như sau:

“Đối với trẻ em dưới 6 tuổi thì thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng đến ngày trẻ đủ 72 tháng tuổi. Trường hợp trẻ đủ 72 tháng tuổi mà chưa đến kỳ nhập học thì thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng đến ngày 30 tháng 9 của năm đó.

Như vậy, nếu trẻ đã đủ 6 tuổi, vẫn được sử dụng thẻ bảo hiểm y tế do ngân sách nhà nước đóng đến ngày 30/9 của năm đó. Khi đi học tiểu học, trẻ sẽ chuyển sang sử dụng thẻ bảo hiểm y tế dành cho học sinh do ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng 1 phần bảo hiểm.

Bảo hiểm y tế cho trẻ trên 6 tuổi nhưng không phải là học sinh, trẻ có thể tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện theo hộ gia đình.

Mua bảo hiểm y tế cho trẻ trên 6 tuổi ở đâu?

Căn cứ theo quy định tại Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung 2014 thì nhóm tham gia bảo hiểm y tế được ngân sách Nhà nước hỗ trợ mức đóng, bao gồm:

- Người thuộc hộ gia đình cận nghèo;

- Học sinh, sinh viên.

Khi con của bạn trên 6 tuổi và đi học lớp 1 ở trường tiểu học sẽ tham gia BHYT với đối tượng là học sinh, và thẻ BHYT sẽ do nhà trường cấp. Trường hợp trẻ trên 6 tuổi và không đi học ở trường có thể tham gia BHYT theo hộ gia đình.

Theo Điều 31, Quyết định 595/QĐ-BHXH ngày 14/4/2017 thì người tham gia BHYT theo hộ gia đình, người được ngân sách hỗ trợ một phần mức đóng BHYT: Đóng tiền cho Đại lý thu hoặc cho cơ quan BHXH theo phương thức đăng ký hoặc qua ngân hàng hoặc hệ thống tiện ích thông minh.

Mức hưởng bảo hiểm y tế cho trẻ trên 6 tuổi

Căn cứ theo Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế, học sinh khám, chữa bệnh (KCB) tại cơ sở y tế có ký hợp đồng khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế:

- Nếu đúng tuyến và thực hiện đầy đủ thủ tục được hưởng 80% chi phí khám chữa bệnh.

- Không đúng tuyến, không có giấy chuyển tuyến mà xuất trình đầy đủ thủ tục khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế, học sinh sinh viên được quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán trong phạm vi, mức hưởng và tỉ lệ hưởng như sau:

+ 100% khi khám chữa bệnh ngoại trú bệnh viện tuyến huyện

+ 100% khi khám chữa bệnh nội trú bệnh viện tuyến huyện, tỉnh

+ 40% khi khám chữa bệnh nội trú bệnh viện tuyến Trung ương.

Theo Điều 30 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, nếu học sinh không xuất trình đầy đủ thủ tục khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế tại nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu được cơ quan Bảo hiểm xã hội thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế cho các trường hợp:

- KCB ngoại trú được hưởng tối đa 0,15 lần mức lương cơ sở, tương đương 1.490.000 đồng x 0,15 = 223.500 đồng.

- KCB nội trú được hưởng tối đa 0,5 lần mức lương cơ sở, tương đương 1.490.000 đồng x 0,5 = 745.00 đồng.

- KCB ngoại trú bệnh viện tuyến huyện được hưởng tối đa 0,15 lần mức lương cơ sở, tương đương 1.490.000 đồng x 0,15 = 223.500 đồng.

- KCB nội trú bệnh viện tuyến huyện được hưởng tối đa 0,5 lần mức lương cơ sở, tương đương 1.490.000 đồng x 0,5 = 745.000 đồng.

- KCB nội trú bệnh viện tuyến tỉnh được hưởng tối đa 1 lần mức lương cơ sở, tương đương 1.490.000 đồng x 1,0 = 1.490.000 đồng.

- KCB nội trú bệnh viện tuyến Trung ương được hưởng tối đa 2,5 lần mức lương cơ sở, tương đương 1.490.000 đồng x 2,5 = 3.725.000 đồng.

Trường hợp cấp cứu, học sinh được KCB tại bất kỳ cơ sở khám chữa bệnh nào và phải xuất trình thẻ Bảo hiểm y tế cùng giấy tờ tùy thân có ảnh trước khi ra viện để được hưởng quyền lợi Bảo hiểm y tế theo quy định.

HieuLuat vừa thông tin về bảo hiểm y tế trẻ em trên 6 tuổi. Nếu còn thắc mắc, vui lòng liên hệ  19006192 để được hỗ trợ.

>> Cách tra cứu bảo hiểm y tế dành cho mọi đối tượng như thế nào?