Khám chữa bệnh vượt tuyến trung ương có được hưởng BHYT?

Đối với người khám chữa bệnh bảo hiểm y tế vượt tuyến trung ương sẽ có mức hưởng bảo hiểm y tế (BHYT) rất thấp, thậm chí không được hưởng.

Chào bạn. Hiện nay, không ít người do không tin tưởng tuyến dưới nên khám chữa bệnh vượt tuyến trung ương. BHYT chi trả nếu khám chữa bệnh vượt tuyến trong một số trường hợp như sau:

Khám chữa bệnh bảo hiểm y tế vượt tuyến trung ương được gì?

Căn cứ theo quy định tại khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014, đối với trrường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này (mức hưởng đúng tuyến) theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn/đặc biệt khó khăn; sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến)

- Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

- Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi cả nước;

- Tại bệnh viện tuyến huyện là 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh.

Như vậy, nếu bạn chỉ khám bệnh vượt tuyến ở bệnh viện tuyến trung ương, bạn sẽ không được BHYT hỗ trợ chi trả tiền khám bệnh mà phải tự chi trả.

Tuy nhiên, kể từ thời điểm bác sỹ yêu cầu nhập viện điều trị nội trú thì bạn được hưởng 40% của mức hưởng đúng tuyến chi phí điều trị nội trú.

Chẳng hạn, mức hưởng đi khám chữa bệnh đúng tuyến của thẻ BHYT của bạn là 80% thì khi điều trị nội trú tuyến trung ương, bạn được hưởng 80% x 40% bằng 32%.

Tuy nhiên, bạn cũng cần lưu ý, dù nằm điều trị nội trú tuyến trung ương bạn cũng không được BHYT chi trả nếu thuộc các trường hợp tại Điều 23 Luật Bảo hiểm y tế 2008, sửa đổi 2014 như sau::

- Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.

- Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.

- Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.

- Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

Đang nằm viện mà BHYT hết hạn có được hưởng tiếp quyền lợi?

Khoản 9 Điều 27 Nghị định 146/2018/NĐ-CP nêu rõ, nếu người có thẻ bảo hiểm y tế đang điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nhưng thẻ bảo hiểm y tế hết hạn sử dụng thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng và mức hưởng cho đến khi ra viện nhưng tối đa không vượt quá 15 ngày kể từ ngày thẻ bảo hiểm y tế hết hạn sử dụng.

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm thông báo cho người bệnh và cơ quan bảo hiểm xã hội nơi ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh để người bệnh tiếp tục tham gia bảo hiểm y tế, cơ quan bảo hiểm xã hội thực hiện việc cấp hoặc gia hạn thẻ bảo hiểm y tế cho người bệnh trong thời gian đang điều trị tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Như vậy, trong trường hợp bạn đang điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến trung ương nhưng thẻ BHYT của bạn lại hết hạn sử dụng thì bạn vẫn được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi được hưởng cho đến khi ra viện nhưng tối đa chỉ 15 ngày.

Nếu bạn tiếp tục gia hạn được thẻ thì thẻ vẫn tiếp tục nhận được quyền lợi BHYT, nếu không gia hạn thì bạn phải tự thanh toán các chi phí điều trị.

Trên đây là giải đáp về mức hưởng bảo hiểm y tế vượt tuyến trung ương. Nếu còn thắc mắc, vui lòng liên hệ  19006192 để được hỗ trợ.

>> Bảo hiểm y tế như thế nào là hết hạn? Tra cứu thế nào?