Đóng bảo hiểm y tế bị gián đoạn có được tính 5 năm liên tục?

Việc tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) 5 năm liên tục sẽ mang đến nhiều quyền lợi cho người dùng thẻ. Trường hợp đóng bảo hiểm y tế bị gián đoạn thì có được tính 5 năm liên tục hay không?

Câu hỏi: Tôi nghỉ việc ở công ty cũ và thẻ BHYT của tôi hết hạn từ 31/3/2022, mà thời gian sử dụng thẻ đủ 5 năm liên tục là từ 01/6/2021. BHYT ở công ty mới của tôi ngày 15/6/2022 mới có hiệu lực. Cho tôi hỏi nếu tham gia BHYT gián đoạn như vậy có được hưởng quyền lợi BHYT 5 năm liên tục không?

Quyền lợi khi đóng BHYT đủ 5 năm liên tục là gì?

Chào bạn, theo điểm c khoản 1 Điều 22 Luật BHYT năm 2008, sửa đổi, bổ sung năm 2014 thì mức hưởng BHYT của người tham gia BHYT 5 năm liên tục được quy định như sau:

Người tham gia BHYT 5 năm liên tục sẽ được hưởng 100% chi phí khám chữa trong phạm vi thanh toán của quỹ BHYT nếu:

- Khám, chữa bệnh đúng tuyến.

- Có số tiền đồng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở (lương cơ sở hiện nay là là 1,49 triệu đồng/tháng, như vậy 6 tháng sẽ là 8,94 triệu đồng)

Số tiền đồng chi trả là khoản tiền mà người bệnh có thẻ BHYT phải cùng chi trả với cơ quan BHXH theo tỷ lệ % được hưởng của loại thẻ BHYT. 

Ví dụ: Nếu mức hưởng BHYT của bệnh nhân là 90% thì người bệnh đồng chi trả 10% tổng chi phí thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT.

Cũng theo điểm a Mục 3 Công văn 627/BYT-BH, người tham gia BHYT tự đi khám, chữa bệnh tại các bệnh viện tuyến huyện và tuyến tỉnh sẽ không được tính vào phần chi phí cùng chi trả để hưởng quyền lợi của người tham gia BHYT 5 năm liên tục.

Đóng bảo hiểm y tế bị gián đoạn có được tính 5 năm liên tục?

Về điều kiện để người tham gia BHYT được tính khoảng thời gian 5 năm liên tục tại khoản 5 Điều 12 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định như sau:

5. Thời gian tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục trở lên đối với đối tượng phải cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh. Thời gian tham gia bảo hiểm y tế liên tục là thời gian sử dụng ghi trên thẻ bảo hiểm y tế lần sau nối tiếp lần trước; trường hợp gián đoạn tối đa không quá 03 tháng.

Như vậy, để được tính 5 năm liên tục người tham gia BHYT phải đáp ứng điều kiện:

- Phải đóng từ đủ 05 năm liên tục

- Có thời gian gián đoạn tối đa 03 tháng.

Quay lại trường hợp của bạn thẻ BHYT cũ hết hạn ngày 31/3/2022, thẻ mới có hiệu lực ngày 15/6/2022, vậy thời gian gián đoạn của bạn là dưới 3 tháng, như vậy bạn vẫn được tính tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục và được hưởng các quyền lợi như nội dung chúng tôi đã nêu ở trên.

Thủ tục hưởng quyền lợi BHYT 5 năm liên tục

Căn cứ theo khoản 3 Điều 27 Nghị định 146/2018 của Chính phủ và Thông báo 2298/TB-BHXH.

- Nếu người bệnh có số tiền cùng chi trả tại một lần hoặc nhiều lần khám, chữa bệnh tại cùng cơ sở khám, chữa bệnh đó lớn hơn 06 tháng lương cơ sở: Cần thực hiện đúng thủ tục khám, chữa bệnh BHYT.

- Nếu người bệnh có số tiền cùng chi trả lũy kế trong năm tài chính tại các cơ sở khám, chữa bệnh khác nhau hoặc tại cùng một cơ sở khám, chữa bệnh lớn hơn 06 tháng lương cơ sở, cần đến cơ quan bảo hiểm xã hội để thanh toán số tiền đồng chi trả lớn hơn 06 tháng lương cơ sở.

Hồ sơ gồm:

- Thẻ BHYT có dòng chữ: “Thời điểm đủ 05 năm liên tục ...” hoặc xác nhận tham gia 5 năm liên tục đến thời điểm phát sinh chi phí khám, chữa BHYT.

- Giấy tờ tùy thân có ảnh (bản sao).

- Hóa đơn viện phí (bản chính).

Lưu ý: Trường hợp của người lao động nghỉ làm tại doanh nghiệp, thẻ BHYT đã cấp cho đối tượng người lao động chỉ có giá trị sử dụng đến hết ngày cuối cùng của tháng báo giảm.

Để tránh gián đoạn tham gia BHYT quá 3 tháng, ảnh hưởng đến thời điểm có giá trị sử dụng của thẻ (mới) và quyền lợi tham gia BHYT 5 năm liên tục theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế. NLĐ có thể:

- Tham gia BHYT ở công ty mới (tuy nhiên thời gian gián đoạn không được quá 3 tháng)

- Hoặc liên hệ và cung cấp mã số BHXH in trên thẻ BHYT cấp trước đó cho Đại lý thu BHXH hoặc bưu điện nơi cư trú để được hướng dẫn làm thủ tục đăng ký tiếp tục tham gia đóng BHYT và được cấp thẻ BHYT (mới) theo đối tượng hộ gia đình.

Trên đây là giải đáp về việc đóng bảo hiểm y tế bị gián đoạn? Nếu có thắc mắc, hãy liên hệ trực tiếp đến tổng đài  19006192 để được tư vấn kịp thời.

>> Bảo hiểm y tế mua bao lâu thì có? Bao lâu có hiệu lực?