Hồ sơ bệnh án bao gồm những gì? Dùng để làm gì?

Hồ sơ bệnh án bao gồm những gì? Dùng để làm gì? Cùng tìm hiểu những vấn đề này thông qua bài viết ngay dưới đây của chúng tôi.

Câu hỏi: Thông thường tôi sẽ chọn khám bệnh ở các quầy thuốc và mua thuốc tại các quầy quy mô nhỏ. Tuy nhiên, dạo gần đây tôi có nhiều dấu hiệu về bệnh tim mạnh cần phải đi khám và xét nghiệm chuyên sâu ở bệnh viện lớn, có trang bị cơ sở y tế đầy đủ. Tôi nghe nói việc xét nghiệm sẽ có hồ sơ bệnh án. Vậy hồ sơ bệnh án bao gồm những gì? Dùng để làm gì?

Hồ sơ bệnh án bao gồm những gì?

Hồ sơ bệnh án bao gồm những gì?

Căn cứ theo khoản 17 Điều 2 Luật Khám bệnh, chữa bệnh năm 2023 quy định về hồ sơ bệnh án là tập hợp dữ liệu bao gồm:

• Thông tin cá nhân người khám bệnh, chữa bệnh;

• Kết quả khám bệnh;

• kết quả cận lâm sàng;

• Kết quả thăm dò chức năng;

• Quá trình chẩn đoán, điều trị, chăm sóc ;

• Những thông tin khác có liên quan trong quá trình chữa bệnh của người bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Theo đó, hồ sơ bệnh án sẽ bao gồm đầy đủ các giấy tờ, thông tin về người sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh và các thông tin khám, chữa bệnh tương ứng như kết quan khám bệnh, lâm sàng, thăm dò chức năng,... Từ đó giúp người khám, chữa bệnh và các y bác sĩ nắm được tình hình, bệnh án từ đó đưa ra các phương thuốc, liệu pháp trị liệu thích hợp.

Hồ sơ bệnh án dùng để làm gì?

Hồ sơ bệnh án dùng để làm gì?

Hồ sơ bệnh án có vai trò quan trọng trong quá trình thực hiện khám, chữa bệnh, cụ thể hồ sơ bệnh án có công dụng như sau:

• Ghi chép lại các thông tin cá nhân của người khám, chữa bệnh giúp phân biệt hồ sơ đối với các bệnh nhân khác;

• Giúp ghi chép các kết quả khám bệnh, lâm sàng, chức năng hay quá trình chẩn đoán, trị liệu,... cho bệnh nhân và việc ghi chép lại các thông tin này giúp các y bác sĩ nắm được tình hình bệnh nhân;

• Là cơ sở để theo dõi quá trình, trình trạng, chuyển biến sức khỏe;

• Giúp điều dưỡng lập kế hoạch phù hợp để chăm sóc bệnh nhân;

• Giúp thuận lợi cho việc kê đơn thuốc theo yêu cầu bác sĩ, trường hợp bệnh nhân muốn mua thuốc ở cơ sở khác chỉ cần đưa hồ sơ bệnh án là có thể kê đơn;

• Tạo sự thuận lợi, dễ dàng hơn cho việc tái khám.

Hồ sơ bệnh án được lưu bao nhiêu năm?

Mục 5 Phần II Quyết định 1895/1997/QĐ-BYT quy định:

1. Đăng ký lưu trữ:

• Người bệnh ra viện trong 24 giờ, khoa phải hoàn chỉnh các thủ tục hành chính của hồ sơ bệnh án theo quy chế, chuyển đến phòng kế hoạch tổng hợp.

• Phòng kế hoạch tổng hợp kiểm tra việc thực hiện quy chế hồ sơ bệnh án của khoa trình giám đốc ký duyệt và chuyển lưu trữ.

• Hồ sơ bệnh án nội trú, ngoại trú lưu trữ ít nhất 10 năm.

• Hồ sơ bệnh án tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt lưu trữ ít nhất 15 năm.

• Hồ sơ bệnh án người bệnh tử vong lưu trữ ít nhất 20 năm.

​2. Giữ gìn bảo quản hồ sơ bệnh án:

• Trưởng phòng kế hoạch tổng hợp phân công cụ thể viên chức chuyên trách giữ gìn bảo quản hồ sơ bệnh án.

• Ghi đầy đủ các thông tin quy định vào sổ lưu trữ.

• Hồ sơ bệnh án được để vào tủ hoặc trên giá, có biện pháp: chống ẩm, phòng cháy, chống dán, chống chuột, chống mối và các côn trùng khác.

• Các hồ sơ bệnh án được đánh số thứ tự theo chuyên khoa, hoặc theo danh mục bệnh tật quốc tế nhằm bảo quản lưu trữ và cung cấp tài liệu nhanh chóng thuận tiện.

​3. Hồ sơ người bệnh tử vong:

• Hồ sơ người bệnh tử vong phải được bảo quản chặt chẽ, lưu trữ tủ riêng, theo thứ tự từng năm.

• Tủ lưu trữ hồ sơ bệnh án người bệnh tử vong phải luôn luôn khóa. Giám đốc bệnh viện có quyết định phân công và giao trách nhiệm cho người giữ hồ sơ bệnh án.

Theo đó, việc lưu trữ hồ sơ bệnh án tại bệnh viện có vai trò quan trọng trong việc làm tài liệu cho việc tham khảo, nghiên cứu về các phương án, phương thuốc, quá trình điều trị,... Việc lưu trữ phải thông qua việc đăng ký lưu trữ và thực hiện các thủ tục nhằm giữ gìn các hồ sơ theo quy định.

Trong đó đối với các hồ sơ bệnh án nội trú, ngoại trú lưu trữ phải được ít nhất 10 năm; Các hồ sơ bệnh án về tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt phải được lưu trữ ít nhất 15 năm; Các hồ sơ bệnh án người bệnh tử vong phải được lưu trữ ít nhất 20 năm.

Ngoài ra, đối với hồ sơ bệnh án của bệnh nhân tử vong phải chấp hành việc bảo quản chặt chẽ, lưu trữ tủ riêng, luôn khóa, phân công người chịu trách nhiệm bảo quản,...

 19006199