Thứ Năm, 07/07/2022

Muốn mua bảo hiểm y tế tuyến trung ương được không?

Khi đi khám chữa bệnh, nhiều người mang tâm lý khám chữa bệnh tại tuyến trung ương mới yên tâm và có nhu cầu đăng ký khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT) tuyến trong ương.

Muốn mua bảo hiểm y tế tuyến trung ương được không?

Câu hỏi: Tôi đang tham gia bảo hiểm y tế tại công ty nhưng chỉ được đăng ký khám chữa bệnh tại trạm y tế. Nay, tôi đã nghỉ việc và muốn mua BHYT theo diện hộ gia đình để được đăng ký khám chữa bệnh tại bệnh viện Bạch Mai có được không?

Chào bạn. Khoản 1 Điều 26 Luật Bảo hiểm y tế quy định, người tham gia bảo hiểm y tế có quyền đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã, tuyến huyện hoặc tương đương; trừ trường hợp được đăng ký tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.

Hiện nay, Điều 8, Điều 9 Thông tư số 40/2015/TT-BYT của Bộ Y tế đã quy định rõ người tham gia bảo hiểm y tế được đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại các cơ sở khám chữa bệnh sau đây:

- Khám chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám, chữa bệnh ban đầu tuyến xã, tuyến huyện và tương đương; không phân biệt địa giới hành chính, phù hợp với nơi làm việc, nơi cư trú và khả năng đáp ứng của cơ sở khám, chữa bệnh.

- Được đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám, chữa bệnh tuyến tỉnh, tuyến trung ương (trừ Phòng khám Ban bảo vệ chăm sóc sức khoẻ cán bộ tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương) trong các trường hợp sau đây:

+ Người thường trú, tạm trú có thời hạn hoặc làm việc trên địa bàn quận, huyện, thị xã, thành phố thuộc tỉnh không có cơ sở khám, chữa bệnh tuyến xã, tuyến huyện hoặc các cơ sở đó không đáp ứng được việc khám, chữa bệnh ban đầu theo quy định của Giám đốc Sở Y tế sau khi có sự thống nhất bằng văn bản của Giám đốc Bảo hiểm xã hội tỉnh hoặc do Giám đốc Sở Y tế sau khi có sự thống nhất bằng văn bản của Giám đốc Bảo hiểm xã hội tỉnh;

+ Người thường trú, tạm trú có thời hạn hoặc làm việc trên địa bàn quận, huyện, thị xã, thành phố thuộc tỉnh và được Giám đốc Sở Y tế quy định nơi khám chữa bệnh ban đầu tại tuyến tỉnh, trung ương sau khi có sự thống nhất bằng văn bản của Giám đốc Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương.

- Đối tượng thuộc diện được quản lý, bảo vệ sức khoẻ theo Hướng dẫn số 52 HD/BTCTW của Ban Tổ chức Trung ương Đảng được đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu tại Bệnh viện Hữu Nghị, Bệnh viện C Đà Nẵng, Bệnh viện Thống Nhất trực thuộc Bộ Y tế hoặc cơ sở khám, chữa bệnhtuyến tỉnh (trừ Bệnh viện Nhi, Sản Nhi) và cơ sở khám, chữa bệnh tuyến trung ương khác;

- Đối tượng thuộc diện được quản lý, bảo vệ sức khỏe cán bộ của tỉnh, thành phố được đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu tại Phòng khám thuộc Ban Ban bảo vệ chăm sóc sức khoẻ cán bộ tỉnh hoặc cơ sở khám, chữa bệnh tuyến tỉnh (trừ Bệnh viện Nhi, Sản Nhi);

- Người có công với cách mạng, người từ đủ 80 tuổi trở lên được đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám, chữa bệnh tuyến tỉnh (trừ Bệnh viện Nhi, Sản nhi, Phòng khám Ban Ban bảo vệ chăm sóc sức khoẻ cán bộ tỉnh, Bệnh viện Hữu Nghị, Bệnh viện C Đà Nẵng, Bệnh viện Thống Nhất TP. Hồ Chí Minh);

- Trẻ em dưới 6 tuổi được đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu tại Bệnh viện đa khoa tỉnh, Bệnh viện đa khoa hạng I, II thuộc Bộ ngành;

- Người công tác trong quân đội khi nghỉ hưu được đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu tại các cơ sở khám, chữa bệnh thuộc Bộ Quốc phòng quản lý và theo quy định của Bộ Quốc phòng.

- Người tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo được đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu tại một cơ sở khám, chữa bệnh thuận lợi nhất trên đất liền nếu trên các xã đảo, huyện đảo không có cơ sở khám, chữa bệnh tuyến xã, huyện, tỉnh, trung ương.

Như vậy, trường hợp của bạn muốn đăng ký khám chữa bệnh tại bệnh viện Bạch Mai là bệnh viện tuyến trung ương rất khó khăn. Theo quy định, nếu muốn đăng ký khám chữa bệnh BHYT ban đầu tại các bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến Trung ương phải được Giám đốc Sở Y tế quy định sau khi có sự thống nhất bằng băn bản của Giám đốc Bảo hiểm xã hội cấp tỉnh.

Đồng thời, hiện nay, bệnh viện Bạch Mai cũng không tiếp nhận thẻ BHYT đăng ký khám chữa bệnh ban đầu, chỉ tiếp nhận các trường hợp bệnh được giới thiệu chuyển tuyến khám chữa bệnh BHYT từ tuyến dưới chuyển lên hoặc các trường hợp đến khám chữa bệnh không đúng tuyến. Vì vậy, bạn không thể đăng ký khám chữa bệnh BHYT ban đầu tại Bệnh viện Bạch Mai.

Khám vượt tuyến trung ương có được bảo hiểm không?

Câu hỏi: Chào luật sư. Tôi có thẻ BHYT, nơi khám chữa bệnh ban đầu là bệnh viên đa khoa cấp huyện nơi tôi sinh sống, mức hưởng 95%. Vừa qua, tôi đi khám và phát hiện u tuyến giáp, chỉ định phẫu thuật tại bệnh viện nội tiết trung ương. Khi tôi quay về quê chuyển tuyến thì bệnh viện tuyến tỉnh yêu cầu tôi phẫu thuật ở đó và không cho tôi chuyển tuyến lên trên. Tuy nhiên, tham khảo bạn bè đều khuyên tôi lên thẳng trung ương để phẫu thuật. Tôi muốn hỏi, nếu tôi vẫn khám và điều trị vượt tuyến trung ương có được bảo hiểm không?

Chào bạn. Khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008, sửa đổi 2014 quy định về mức hưởng BHYT như sau:

3. Trường hợp người có thẻ BHYT tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng quy định tại Khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại Khoản 5 Điều này:
a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;
...

Điều 6 Thông tư 30/2020/TT-BYT quy định các trường hợp khám bệnh, chữa bệnh BHYT đúng tuyến bao gồm:

- Người tham gia bảo hiểm y tế đến khám bệnh, chữa bệnh đúng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế.

- Người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện khác trong cùng địa bàn tỉnh. Trường hợp trẻ em chưa có thẻ bảo hiểm y tế do chưa làm thủ tục khai sinh được sử dụng giấy chứng sinh đi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh quy định tại khoản này.

- Người tham gia bảo hiểm y tế trong tình trạng cấp cứu được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào trên phạm vi toàn quốc.

- Người tham gia bảo hiểm y tế được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy định.

- Người tham gia bảo hiểm y tế có giấy tờ chứng minh đang ở tại địa phương khác trong thời gian đi công tác, làm việc lưu động, học tập trung theo các hình thức đào tạo, chương trình đào tạo, tạm trú và khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cùng tuyến hoặc tương đương với cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế.

- Người có giấy hẹn khám lại trong trường hợp đã được chuyển tuyến.

- Người đã hiến bộ phận cơ thể của mình phải điều trị ngay sau khi hiến bộ phận cơ thể.

- Trẻ sơ sinh phải điều trị ngay sau khi sinh ra.

Như vậy, bạn có BHYT tuyến huyện nhưng điều trị tại tuyến trung ương và không thuộc trường hợp cấp cứu, chuyển tuyến... nên thuộc trường hợp khám chữa bệnh không đúng tuyến nên sẽ được hưởng 40% chi phí điều trị nội trú so với đúng tuyến (38%), trừ các trường hợp cấp cứu; đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh khác ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Trên đây là giải đáp muốn mua bảo hiểm y tế tuyến trung ương được không? Nếu còn thắc mắc, vui lòng liên hệ 19006199 để được hỗ trợ.