Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT - Mẫu TK1-TS

Lập tờ khai đối với người tham gia đóng bảo hiểm không tra cứu được mã số BHXH

Chỉ tiêu

Cách lập

[01]. Họ và tên

Điền đầy đủ họ tên, tên đệm, tên của người đóng bảo hiểm. Viết bằng chữ in hoa, có dấu.

[02]. Giới tính

Nam hoặc Nữ

[03]. Ngày tháng năm sinh

Điền đầy đủ ngày, tháng, năm sinh trùng khớp với ngày, tháng, năm sinh trên giấy khai sinh hoặc giấy tờ tùy thân (CCCD, CMND, Hộ chiếu)

[04]. Quốc tịch

Điền trùng khớp với thông tin trên giấy khai sinh hoặc giấy tờ tùy thân (CCCD, CMND, Hộ chiếu)

[05]. Dân tộc

Điền trùng khớp với thông tin trên giấy khai sinh hoặc giấy tờ tùy thân (CCCD, CMND, Hộ chiếu)

[06]. Số căn cước công dân/Định danh cá nhân/Hộ chiếu

Điền chính xác thông tin trùng khớp với mã số ghi trên CCCD, Định danh cá nhân, hộ chiếu

[07]. Điện thoại

Ghi chính xác số điện thoại của người tham gia đóng bảo hiểm hoặc số dùng để liên hệ với người tham gia đóng bảo hiểm.

[08]. Email

Ghi chính xác địa chỉ hòm thư điện tử (email) của người tham gia đóng bảo hiểm hoặc địa chỉ để liên hệ với người tham gia bảo hiểm.

[09]. Nơi đăng ký khai sinh

Ghi rõ địa chỉ nơi người đóng bảo hiểm sinh ra, bao gồm cấp xã (xã/phường/thị trấn); cấp huyện (quận, huyện, thị xã, thành phố thuộc tỉnh); cấp tỉnh (tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương).

Nếu không xác định được nơi đăng ký khai sinh thì điền nơi tạm trú, thường trú. 

[10]. Họ tên cha hoặc mẹ, hoặc người giám hộ (áp dụng đối với trẻ em dưới 6 tuổi) 

Điền đầy đủ họ, chữ đệm, tên của cha hoặc mẹ, hoặc người giám hộ trùng khớp với thông tin trên giấy khai sinh hoặc giấy tờ tùy thân của họ.

[11]. Địa chỉ nhận kết quả

Điền đầy đủ, chính xác địa chỉ tại nơi đang sinh sống để nhận sổ BHXH và thẻ BHYT, hoặc các kết quả khác (nếu có) theo các cấp: Số nhà, đường phố, thôn xóm; Cấp xã (xã/phường/thị trấn); Cấp huyện (huyện/quận/thị xã/thành phố thuộc tỉnh); Cấp tỉnh (tỉnh/thành phố trực thuộc trung ương).

Lập tờ khai đối với người tham gia đóng bảo hiểm đã có mã số BHXH muốn điều chỉnh thông tin BHYT, BHXH

Lập tờ khai điều chỉnh thông tin BHYT, BHXH

Chỉ tiêu

Cách lập

[13]. Mã số BHXH

Điền chính xác mã số BHXH đã được cấp trước đó của người tham gia đóng BHXH

[14]. Điều chỉnh thông tin cá nhân

Điền lần lượt các thông tin mà người tham gia đóng bảo hiểm có nhu cầu điều chỉnh. 

[14.1] Họ và tên: Điền đầy đủ họ tên, tên đệm, tên của người đóng bảo hiểm. Viết bằng chữ in hoa, có dấu.

[14.2] Giới tính: Nam hoặc Nữ

[14.3] Ngày tháng năm sinh: Điền đầy đủ ngày, tháng, năm sinh trùng khớp với ngày, tháng, năm sinh trên giấy khai sinh hoặc giấy tờ tùy thân (CCCD, ĐDCN, Hộ chiếu)

[14.4] Nơi đăng ký khai sinh: Ghi rõ địa chỉ nơi người đóng bảo hiểm sinh ra, bao gồm cấp xã (xã/phường/thị trấn); cấp huyện (quận, huyện, thị xã, thành phố thuộc tỉnh); cấp tỉnh (tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương).

Nếu không xác định được nơi đăng ký khai sinh thì điền nơi tạm trú, thường trú. 

[14.5] Số căn cước công dân/Định danh cá nhân/Hộ chiếu: Điền chính xác thông tin trùng khớp với mã số ghi trên CCCD, Định danh cá nhân, hộ chiếu

[15]. Mức tiền đóng (áp dụng đối với người tham gia BHXH tự nguyện)

Kê khai rõ ràng mức thu nhập hằng tháng của người tham gia đóng BHXH tự nguyện lựa chọn.

[16]. Phương thức đóng (áp dụng đối với người đi lao động ở nước ngoài, người tham gia BHXH tự nguyện)

Chọn 1 trong số các phương thức sau: 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng.

[17]. Nơi đăng ký KCB (khám chữa bệnh) ban đầu

Điền tên và địa chỉ nơi người tham gia bảo hiểm đăng ký khám, chữa bệnh BHYT ban đầu.

[18] Nội dung thay đổi, yêu cầu khác

Điền các nội dung có nhu cầu thay đổi, điều chỉnh, bao gồm: cấp lại sổ BHXH, thẻ BHYT, chức danh công việc, địa chỉ nhận kết quả, điện thoại, email,...

[19]. Hồ sơ kèm theo

- Đối với người điều chỉnh thông tin, ghi các loại giấy tờ chứng minh, ví dụ: Người tham gia đóng bảo hiểm điều chỉnh thông tin về CCCD/ ĐDCN/ Hộ chiếu phải nộp kèm bản sao y CCCD, ĐDCN, Hộ chiếu mới.

- Đối với người tham gia được hưởng quyền lợi BHYT cao hơn, ghi các loại giấy tờ chứng minh.

Lập Phụ lục Thành viên hộ gia đình

Chỉ tiêu

Cách lập

Cột A

Số lượng thành viên gia đình, ghi từ 1 đến khi đầy đủ thành viên.

Cột B

Điền đầy đủ họ tên, tên đệm, tên. Viết bằng chữ in hoa có dấu của đầy đủ các thành viên trong hộ gia đình.

Cột 1

Điền chính xác mã số BHXH đã được cấp trước đó của từng thành viên trong hộ gia đình tham gia đóng BHXH.

Cột 2

Điền đầy đủ ngày, tháng, năm sinh trùng khớp với ngày, tháng, năm sinh trên giấy khai sinh hoặc giấy tờ tùy thân (CCCD, CMND, Hộ chiếu) của từng thành viên.

Cột 3

Nam hoặc Nữ

Cột 4

Điền quốc tịch của từng thành viên trong gia đình trùng với thông tin trên giấy khai sinh hoặc CMND/CCCD/hộ chiếu.

Cột 5

Điền dân tộc của từng thành viên trong gia đình trùng với thông tin trên giấy khai sinh hoặc CMND/CCCD/hộ chiếu.

Cột 6

Điền đầy đủ, chính xác địa chỉ tại nơi đã đăng ký Giấy khai sinh theo các cấp của từng thành viên: Cấp xã (xã/phường/thị trấn); Cấp huyện (huyện/quận/thị xã/thành phố thuộc tỉnh); Cấp tỉnh (tỉnh/thành phố trực thuộc trung ương).

Nếu không xác định được nơi đăng ký Giấy khai sinh chính xác ở đâu thì có thể điền nguyên quán hoặc nơi đăng ký hộ khẩu thường trú, tạm trú.

Cột 7

Mối quan hệ với chủ hộ được ghi trong sổ hộ khẩu: vợ, chồng, con cái, anh chị em, cháu,...

Cột 8

Điền chính xác thông tin trùng khớp với mã số ghi trên CCCD/ĐDCN/hộ chiếu của từng thành viên trong hộ gia đình.

Cột 9

Ghi số điện thoại của từng thành viên trong gia đình và các nội dung cần chú ý. Có thể bỏ qua mục này nếu không có bất kỳ lưu ý nào.