Có trường hợp khám trái tuyến vẫn được hưởng BHYT 100% đó là gì, cùng xem thông tin trong bài viết dưới đây của HieuLuat.
Chào bạn, muốn biết trường hợp nào khám trái tuyến vẫn được hưởng BHYT 100%, đầu tiên cùng tìm hiểu khi nào được xem là khám chữa bệnh trái tuyến.
Khi nào được xem là khám chữa bệnh trái tuyến?
Pháp luật hiện hành chỉ quy định các trường hợp khám chữa bệnh đúng tuyến.
Các trường hợp người bệnh được xác định là khám bệnh, chữa bệnh BHYT đúng tuyến được quy định tại Điều 6 Thông tư 30/2020/TT-BYT:
- Khám, chữa bệnh đúng cơ sở ghi trên thẻ BHYT
- Đăng ký KCB ban đầu tại tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám ở các cơ sở khác cùng tuyến trên địa bàn tỉnh
- Người tham gia BHYT trong tình trạng cấp cứu được KBC tại bất kỳ cơ sở nào trên phạm vi toàn quốc
- Người tham gia BHYT được chuyển tuyến
- Người có giấy tờ chứng minh đang ở tại địa phương khác trong thời gian công tác, làm việc lưu động, tạm trú… và KCB tại cơ sở khám chữa bệnh cùng tuyến hoặc tương đương cơ sở đăng ký ban đầu ghi trên thẻ BHYT
- Có giấy hẹn khám lại trong trường hợp đã được chuyển tuyến theo quy định
- Người hiến bộ phận cơ thể mình phải điều trị ngay khi hiến bộ phận cơ thể
- Trẻ sơ sinh phải điều trị ngay sau khi sinh ra.
Như vậy, nếu người bệnh đi khám bệnh không thuộc một trong các trường hợp nêu trên thì được xem là khám chữa bệnh trái tuyến.
Người bệnh đi khám bệnh không thuộc trường hợp đúng tuyến thì được xem là khám chữa bệnh trái tuyến.
Mức hưởng BHYT của KCB đúng tuyến khác trái tuyến thế nào?
Mức hưởng đối với khám chữa bệnh đúng tuyến và trái tuyến sẽ có sự khác nhau.
Theo Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi bổ sung 2014 nếu khám, chữa bệnh đúng tuyến thì người bệnh sẽ được thanh toán từ 80% đến 100% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi chi trả của quỹ BHYT, tùy đối tượng.
Còn nếu khám, chữa bệnh trái tuyến thì người bệnh sẽ được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng theo tỷ lệ đúng tuyến nhân với tỷ lệ quy định tại khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi năm 2014:
- Tại bệnh viện tuyến Trung ương: 40% chi phí điều trị nội trú;
- Tại bệnh viện tuyến tỉnh trên phạm vi cả nước: 100% chi phí điều trị nội trú, còn điều trị ngoại trú thì sẽ không được thanh toán.
- Tại bệnh viện tuyến huyện: 100% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng dù điều trị ngoại trú hay nội trú.
Trường hợp nào khám trái tuyến vẫn được hưởng BHYT 100%?
Trường hợp người có thẻ BHYT tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến được Quỹ BHYT thanh toán theo quy định tại khoản 3 Điều 22 Luật BHYT 2008 sửa đổi 2014 như sau:
- Tại bệnh viện tuyến Trung ương: 40% chi phí điều trị nội trú;
- Tại bệnh viện tuyến tỉnh: 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2021 trong phạm vi cả nước.
- Tại bệnh viện tuyến huyện: 100% chi phí khám, chữa bệnh.
Hiện nay, Quỹ BHYT sẽ chi trả 100% chi phí điều trị nội trú cho người tham gia BHYT khi tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám, chữa bệnh tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước.
Như vậy trường hợp người bệnh khám trái tuyến tại bệnh viện tuyến huyện sẽ được thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú; tại bệnh viện tuyến tỉnh sẽ được thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú và 40% tại tuyến Trung ương.
Hai trường hợp được quỹ BHYT sẽ thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú khi khám chữa bệnh trái tuyến đó là:
- Người bệnh đi khám bệnh tại tuyến huyện trong phạm vi cả nước
- Người bệnh đi khám bệnh tại tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước.
Ngoài ra, những trường hợp đặc biệt sau khi khám chữa bệnh trái tuyến, vượt tuyến vẫn nhận được mức hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế như đúng tuyến:
- Người tham gia bảo hiểm y tế sinh sống tại xã đảo, huyện đảo
- Người dân tộc thiểu số, người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn khi tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến huyện, điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương.
Trên đây là thông tin về trường hợp nào khám trái tuyến vẫn được hưởng BHYT 100%. Nếu còn thắc mắc, vui lòng liên hệ 
19006192 để được hỗ trợ
Tác giả: Bảo Hà 
Chủ đề:
