Thứ Sáu, 24/02/2023

Mẫu giấy khám sức khỏe cho lái xe mới nhất 2023

Mẫu giấy khám sức khỏe lái xe là một trong những loại giấy tờ bắt buộc phải có đối với các tài xế. Đó cũng là căn cứ để xác định người lái xe có đủ sức khỏe được điều khiển phương tiện tham gia giao thông theo quy định.

Mục lục bài viết

Mẫu giấy khám sức khỏe lái xe
Mẫu giấy khám sức khỏe lái xe định kỳ
Tiêu chuẩn sức khỏe của người lái xe
Giá trị sử dụng của mẫu giấy khám sức khỏe lái xe

Mẫu giấy khám sức khỏe lái xe mới nhất là mẫu nào?

Mẫu giấy khám sức khỏe lái xe

Áp dụng cho trường hợp thi lấy bằng lái ô tô; thi cấp/đổi bằng lái xe các hạng.

Tải về

Sửa/In biểu mẫu

PHỤ LỤC SỐ 02

MẪU GIẤY KHÁM SỨC KHỎE CỦA NGƯỜI LÁI XE
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 24/2015/TTLT-BYT-BGTVT ngày 21 tháng 8 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế và Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải)

……..¹……...

……...²……..
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: /GKSKLX-....³....

GIẤY KHÁM SỨC KHỎE CỦA NGƯỜI LÁI XE

Ảnh ⁴

(4 x 6cm)

Họ và tên (chữ in hoa):…………………………………………………………..

Giới: Nam □ Nữ □ Tuổi...............................................

Số CMND hoặc Hộ chiếu:…………cấp ngày………/.............../…………….

tại…………………………………………………………………………………..

Chỗ ở hiện tại:…………………………………………………………………….

Đề nghị khám sức khỏe để lái xe hạng: ………………………………………

I. TIỀN SỬ BỆNH CỦA ĐỐI TƯỢNG KHÁM SỨC KHỎE

1. Tiền sử gia đình:

Có ai trong gia đình ông (bà) mắc một trong các bệnh: truyền nhiễm, tim mạch, đái tháo đường, lao, hen phế quản, ung thư, động kinh, rối loạn tâm thần, bệnh khác:

a) Không □; b) Có □;

Nếu “có”, đề nghị ghi cụ thể tên bệnh:…………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………...

2. Tiền sử, bệnh sử bản thân: Ông (bà) đã/đang mắc bệnh, tình trạng bệnh nào sau đây không (Bác sỹ hỏi bệnh và đánh dấu X vào ô tương ứng)

Có/Không				Có/Không

Có bệnh hay bị thương trong 5 năm qua				Đái tháo đường hoặc kiểm soát tăng đường huyết
Có bệnh thần kinh hay bị thương ở đầu				Bệnh tâm thần
Bệnh mắt hoặc giảm thị lực (trừ trường hợp đeo kính thuốc)				Mất ý thức, rối loạn ý thức
Bệnh ở tai, giảm sức nghe hoặc thăng bằng				Ngất, chóng mặt
Bệnh ở tim, hoặc nhồi máu cơ tim, các bệnh tim mạch khác				Bệnh tiêu hóa
Phẫu thuật can thiệp tim - mạch (thay van, bắc cầu nối, tạo hình mạch, máy tạo nhịp, đặt slent mạch, ghép tim)				Rối loạn giấc ngủ, ngừng thở khi ngủ, ngủ rũ ban ngày, ngáy to
Tăng huyết áp				Tai biến mạch máu não hoặc liệt
Khó thở				Bệnh hoặc tổn thương cột sống
Bệnh phổi, hen, khí phế thũng, viêm phế quản mạn tính				Sử dụng rượu thường xuyên, liên tục
Bệnh thận, lọc máu				Sử dụng ma túy và chất gây nghiện

Nếu “có”, đề nghị ghi cụ thể tên bệnh:…………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

3. Câu hỏi khác (nếu có):

a) Ông (bà) có đang điều trị bệnh gì không? Nếu có, xin hãy liệt kê các thuốc đang dùng và liều lượng:

..........................................................................................................................................

b) Hiện tại đang có thai hoặc nuôi con nhỏ dưới 12 tháng hay không? (Đối với phụ nữ):

..........................................................................................................................................

Tôi xin cam đoan những điều khai trên đây hoàn toàn đúng với sự thật. Nếu sai tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật.

………..ngày………tháng…….năm……….
Người đề nghị khám sức khỏe
(Ký và ghi rõ họ, tên)

II. KHÁM LÂM SÀNG

Nội dung khám

Họ tên, chữ ký của Bác sỹ

1. Tâm thần:

……………………………………………………………………..

………………………………………………………………………

Kết luận……………………………………………………………

2. Thần kinh:

……………………………………………………………………….

Kết luận………………………………………………………………

3. Mắt:

- Thị lực nhìn xa từng mắt:

+ Không kính: Mắt phải:…………..Mắt trái:……….

+ Có kính: Mắt phải:…………..Mắt trái:……….

- Thị lực nhìn xa hai mắt: Không kính………Có kính…………..

- Thị trường:

Thị trường ngang hai mắt (chiều mũi - thái dương)		Thị trường đứng (chiều trên-dưới)
Bình thường	Hạn chế	Bình thường	Hạn chế

-Sắc giác

+ Bình thường □

+ Mù mầu toàn bộ □ Mù màu: - Đỏ □ - Xanh lá cây □ - vàng □

Các bệnh về mắt (nếu có):

………………………………………………………………………

……………………

Kết luận………………………………………………………………

……………………

4.Tai-Mũi-Họng

- Kết quả khám thính lực (có thể sử dụng máy trợ thính)

+ Tai trái: Nói thường:……..m; Nói thầm:………..m

+ Tai phải: Nói thường:……..m; Nói thầm:……….. ………………………………………………………………………

………………………………………………………………………m

- Các bệnh về tai mũi họng (nếu có):

………………………………………………………………………

Kết luận………………………………………………………………

……………………

5. Tim mạch:

+ Mạch: ……………………lần/phút;

+ Huyết áp:…………../………………….mmHg

………………………………………………………………………

Kết luận………………………………………………………………

……………………

6. Hô hấp:

……………………………………………………………………….

……Kết luận…………………………………………………………

……………………

7. Cơ Xương Khớp:

……………………………………………………………………….

………………………………………………………………………..

Kết luận………………………………………………………………

……………………

8. Nội tiết:

……………………………………………………………………….

………………………………………………………………………..

Kết luận………………………………………………………………

……………………

9. Thai sản:

……………………………………………………………………….

………………………………………………………………………..

Kết luận………………………………………………………………

……………………

III. KHÁM CẬN LÂM SÀNG

Nội dung khám	Họ tên, chữ ký của Bác sỹ
1. Các xét nghiệm bắt buộc: a) Xét nghiệm ma túy - Test Morphin/Heroin:………………………………………………… - Test Amphetamin:…………………………………………………… - Test Methamphetamin:……………………………………………… - Test Marijuana (cần sa):…………………………………………….
b) Xét nghiệm nồng độ cồn trong máu hoặc hơi thở:………………
2. Các xét nghiệm chỉ thực hiện khi có chỉ định của bác sỹ khám sức khỏe: Huyết học/sinh hóa/X.quang và các xét nghiệm khác. a)Kết quả:………………………………………………………………
b) Kết luận:……………………………………………………………...

IV. KẾT LUẬN

………………………………………………………………………………………………………

(Giấy khám sức khỏe này có giá trị sử dụng trong vòng 06 tháng kể từ ngày ký kết luận).

………………, ngày…….tháng….. năm…….
NGƯỜI KẾT LUẬN
(Ký, ghi rõ họ, tên và đóng dấu)

5. Kết luận sức khỏe: Ghi rõ một trong ba tình trạng sau đây:

5.1. Đủ điều kiện sức khỏe lái xe hạng…………………………………………………

5.2. Không đủ điều kiện sức khỏe lái xe hạng…………………………………………………

5.3. Đạt tiêu chuẩn sức khỏe lái xe hạng……..nhưng yêu cầu khám lại (ghi cụ thể thời gian khám lại)…………………………………………

Những trường hợp khó kết luận, đề nghị hội chẩn chuyên khoa hoặc gửi đối tượng xin khám sức khỏe lái xe ở Hội đồng GĐYK các cấp

_______________

¹ Tên cơ quan chủ quản cùa cơ sở khám sức khỏe

² Tên của cơ sở khám sức khỏe

³ Chữ viết tắt tên cơ sở khám sức khoẻ

⁴ Ảnh chụp trên nền trắng, trong thời gian không quá 06 tháng tính đến ngày khám sức khỏe, còn rõ nét và nhận dạng được.

Mẫu giấy khám sức khỏe lái xe định kỳ

Áp dụng đối với người lái xe ô tô chuyên nghiệp (người làm nghề lái xe ô tô) theo quy định của pháp luật về lao động.

Tải về

Sửa/In biểu mẫu

PHỤ LỤC SỐ 03

MẪU SỔ KHÁM SỨC KHỎE ĐỊNH KỲ
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 24/2015/TTLT-BYT-BGTVT ngày 21 tháng 8 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế và Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------------

SỔ KHÁM SỨC KHỎE ĐỊNH KỲ CỦA NGƯỜI LÁI XE Ô TÔ

Ảnh ⁴

(4x6cm)

1. Họ và tên (chữ in hoa):……………………………………………………….

2. Giới: Nam □ Nữ □ Tuổi...........................................

Số CMND hoặc Hộ chiếu:……………… cấp ngày………/.............../……….

tại……………………………………………………………………………………

4. Hộ khẩu thường trú:……………………………………………………………

5. Chỗ ở hiện tại:…………………………………………………………………..

…………………………………………..…………………………………………..

6. Nghề nghiệp:……………………………………………⁴………………………………………

7. Nơi công tác::……………………………………………⁵………………………………………

8. Hạng xe được phép lái::………………………………………………………………………..

9. Tiền sử bệnh tật bản thân:

Tên bệnh	Phát hiện năm
1.
2.
3.
4.
5.
6.

………..ngày………tháng…….năm……….
Người đề nghị khám sức khỏe
(Ký và ghi rõ họ, tên)

I KHÁM LÂM SÀNG

Nội dung khám

Họ tên, chữ ký của Bác sỹ

1. Tâm thần:…………………………………………………………….

……………………………………………………………………...........

Kết luận:………………………………………………………………….

2. Thần kinh:…………………………………………………………….

……………………………………………………………………………

Kết luận:…………………………………………………………………

…………………..……

3. Mắt:

- Thị lực nhìn xa từng mắt:

+ Không kính: Mắt phải:…………..Mắt trái:……….

+ Có kính: Mắt phải:…………..Mắt trái:……….

- Thị lực nhìn xa hai mắt: Không kính………Có kính…………..

Thị trường:

Thị trường ngang hai mắt (chiều mũi - thái dương)Thị trường ngang hai mắt (chiều mũi - thái dương)		Thị trường đứng (chiều trên-dưới)Thị trường đứng (chiều trên-dưới)
Bình thường
Hạn chế	Bình thường	Hạn chế

-Sắc giác

+ Bình thường □

+ Mù mầu toàn bộ □ Mù màu: - Đỏ □ - Xanh lá cây □ - vàng □

Các bệnh về mắt (nếu có):

………………………………………………………………………

Kết luận………………………………………………………………

……………………

4. Tai-Mũi-Họng

- Kết quả khám thính lực (có thể sử dụng máy trợ thính)

+ Tai trái: Nói thường:……..m; Nói thầm:………..m

+ Tai phải: Nói thường:……..m; Nói thầm:………..m

- Các bệnh về Tai - Mũi - Họng (nếu có):

………………………………………………………………………

Kết luận………………………………………………………………

……………………

5. Tim mạch:

+ Mạch: ……………………lần/phút;

+ Huyết áp:…………../………………….mmHg

………………………………………………………………………

Kết luận………………………………………………………………

……………………

6. Hô hấp:……………………………………………………………

……………………………………………………………………….

Kết luận………………………………………………………………

……………………

7. Cơ Xương Khớp: ………………………………………………

………………………………………………………………………..

Kết luận………………………………………………………………

……………………

8. Nội tiết:

……………………………………………………………………….

Kết luận………………………………………………………………

……………………

9. Thai sản:………………………………………………………….

………………………………………………………………………..

Kết luận………………………………………………………………

……………………

_____________________

1. Ghi rõ công việc hiện nay đang làm

2. Ghi rõ tên, địa chỉ cơ quan, đơn vị nơi người được khám của đang lao động, học tập

III. KHÁM CẬN LÂM SÀN

Nội dung khám	Họ tên, chữ ký của Bác sỹ
1. Các xét nghiệm bắt buộc: a) Xét nghiệm ma túy - Test Morphin/Heroin:………………………………………………….. - Test Amphetamin:…………………………………………………….. - Test Methamphetamin:……………………………………………….. - Test Marijuana (cần sa):………………………………………………
b) Xét nghiệm nồng độ cồn trong máu hoặc hơi thở: ……………………………………………………………………………	……………………
2. Các xét nghiệm chỉ thực hiện khi có chỉ định của bác sỹ khám sức khỏe: Huyết học/sinh hóa/X.quang và các xét nghiệm khác. ………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………….. a)Kết quả:……………………………………………………………… ………………………………………………………………………….. b) Kết luận:……………………………………………………………… …………………………………………………………………………….	……………………

III. KẾT LUẬN

.............................................................................................................................................

Các bệnh, tật đang mắc:…………………………………………………………………

.............................................................................................................................................

………..ngày………tháng…….năm……….
NGƯỜI KẾT LUẬN
(Ký và ghi rõ họ tên và đóng dấu)

3. Kết luận: Đủ điều kiện/không đủ điều kiện sức khỏe lái xe hạng……………………….

Tiêu chuẩn sức khỏe của người lái xe

Bảng tiêu chuẩn sức khỏe của người lái xe hiện nay được ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 24/2015/TTLT-BYT-BGTVT.

SỐ TT	CHUYÊN KHOA	TIÊU CHUẨN SỨC KHỎE NGƯỜI LÁI XE Người có một trong các tình trạng bệnh, tật sau đây thì không đủ điều kiện để lái xe theo các hạng xe tương ứng
SỐ TT	CHUYÊN KHOA	NHÓM 1 (DÀNH CHO NGƯỜI LÁI XE HẠNG A1)	NHÓM 2 (DÀNH CHO NGƯỜI LÁI XE HẠNG B1)	NHÓM 3 (DÀNH CHO NGƯỜI LÁI XE CÁC HẠNG: A2, A3, A4, B2, C, D, E, FB2, FC, FD, FE)
I	TÂM THẦN	Đang rối loạn tâm thần cấp.	Rối loạn tâm thần cấp đã chữa khỏi hoàn toàn nhưng chưa đủ 06 tháng.	Rối loạn tâm thần cấp đã chữa khỏi hoàn toàn nhưng chưa đủ 24 tháng.
I	TÂM THẦN	Rối loạn tâm thần mạn tính không điều khiển được hành vi.	Rối loạn tâm thần mạn tính không điều khiển được hành vi.	Rối loạn tâm thần mạn tính.
II	THẦN KINH		Động kinh còn cơn trong vòng 24 tháng gần nhất (không/có dùng thuốc điều trị).	Động kinh.
		Liệt vận động từ hai chi trở lên.	Liệt vận động từ hai chi trở lên.	Liệt vận động một chi trở lên.
			Hội chứng ngoại tháp	Hội chứng ngoại tháp
			Rối loạn cảm giác sâu.	Rối loạn cảm giác nông hoặc rối loạn cảm giác sâu.
			Chóng mặt do các nguyên nhân bệnh lý.	Chóng mặt do các nguyên nhân bệnh lý.
III	MẮT	- Thị lực nhìn xa hai mắt: <4/10 (kể cả điều chỉnh bằng kính). - Nếu còn một mắt, thị lực <4/10 (kể cả điều chỉnh bằng kính).	- Thị lực nhìn xa hai mắt: < 5/10 (kể cả điều chỉnh bằng kính). - Nếu còn một mắt, thị lực <5/10 (kể cả điều chỉnh bằng kính).	Thị lực nhìn xa từng mắt: mắt tốt < 8/10 hoặc mắt kém <5/10 (kể cả điều chỉnh bằng kính).
				Tật khúc xạ có số kính: > + 5 diop hoặc > - 8 diop.
				- Thị trường ngang hai mắt (chiều mũi - thái dương): < 160 mở rộng về bên phải < 70°, mở rộng về bên trái < 70°. - Thị trường đứng (chiều trên-dưới) trên dưới đường ngang <30°. - Bán manh, ám điểm góc.
		Rối loạn nhận biết 3 màu cơ bản: đỏ, vàng, xanh lá cây.	Rối loạn nhận biết 3 màu cơ bản: đỏ, vàng, xanh lá cây.	Rối loạn nhận biết 3 màu cơ bản: đỏ, vàng, xanh lá cây.
			Song thị kể cả có điều chỉnh bằng lăng kính.	Song thị.
				Các bệnh chói sáng.
				Giảm thị lực lúc chập tối (quáng gà).
IV	TAI - MŨI - HỌNG			Thính lực ở tai tốt hơn: - Nói thường < 4m (kể cả sử dụng máy trợ thính); - Hoặc nghe tiếng nói thầm tối thiểu (ở tai tốt hơn) £ 1,5 m (kể cả sử dụng máy trợ thính).
V	TIM MẠCH			Bệnh tăng HA khi có điều trị mà HA tối đa ³ 180 mmHg và/hoặc HA tối thiểu ³ 100 mmHg.
				HA thấp (HA tối đa < 90 mmHg) kèm theo tiền sử có các triệu chứng như chóng mặt, mệt mỏi, buồn ngủ hoặc ngất xỉu.
				Các bệnh viêm tắc mạch (động - tĩnh mạch), dị dạng mạch máu biểu hiện lâm sàng ảnh hưởng đến khả năng thao tác vận hành lái xe ô tô.
				Các rối loạn nhịp: nhịp nhanh trên thất, nhịp nhanh thất, cuồng nhĩ, rung nhĩ, nhịp nhanh nhĩ và nhịp nhanh xoang > 120 chu kỳ/phút, đã điều trị nhưng chưa ổn định.
				Ngoại tâm thu thất ở người có bệnh tim thực tổn và/hoặc từ độ III trở lên theo phân loại của Lown.
			Block nhĩ thất độ II hoặc có nhịp chậm kèm theo các triệu chứng lâm sàng (kể cả đã được điều trị nhưng không ổn định).	Block nhĩ thất độ II hoặc có nhịp chậm kèm theo các triệu chứng lâm sàng (kể cả đã được điều trị nhưng không ổn định).
				Cơn đau thắt ngực do bệnh lý mạch vành.
				Ghép tim.
				Sau can thiệp tái thông mạch vành.
			Suy tim độ III trở lên (theo phân loại của Hiệp hội tim mạch New York - NYHA).	Suy tim độ II trở lên (theo phân loại của Hiệp hội tim mạch New York - NYHA)
VI	HÔ HẤP		Các bệnh, tật gây khó thở mức độ III trở lên (theo phân loại mMRC).	Các bệnh, tật gây khó thở mức độ II trở lên (theo phân loại mMRC).
				Hen phế quản kiểm soát một phần hoặc không kiểm soát.
				Lao phổi đang giai đoạn lây nhiễm.
VII	CƠ - XƯƠNG - KHỚP			Cứng/dính một khớp lớn.
				Khớp giả ở một vị các xương lớn.
				Gù, vẹo cột sống quá mức gây ưỡn cột sống; cứng/dính cột sống ảnh hưởng tới chức năng vận động.
				Chiều dài tuyệt đối giữa hai chi trên hoặc hai chi dưới có chênh lệch từ 5 cm trở lên mà không có dụng cụ hỗ trợ.
		Cụt hoặc mất chức năng 01 bàn tay hoặc 01 bàn chân và một trong các chân hoặc tay còn lại không toàn vẹn (cụt hoặc giảm chức năng).	Cụt hoặc mất chức năng 01 bàn tay hoặc 01 bàn chân và một trong các chân hoặc tay còn lại không toàn vẹn (cụt hoặc giảm chức năng).	Cụt hoặc mất chức năng 02 ngón tay của 01 bàn tay trở lên hoặc cụt hoặc mất chức năng 01 bàn chân trở lên.
VIII	NỘI TIẾT			Đái tháo đường (tiểu đường) có tiền sử hôn mê do đái tháo đường trong vòng 01 tháng.
IX	SỬ DỤNG THUỐC, CHẤT CÓ CỒN, MA TÚY VÀ CÁC CHẤT HƯỚNG THẦN	- Sử dụng các chất ma túy. - Sử dụng chất có cồn nồng độ vượt quá giới hạn quy định.	- Sử dụng các chất ma túy. - Sử dụng chất có cồn nồng độ vượt quá giới hạn quy định.	- Sử dụng các chất ma túy. - Sử dụng các chất có cồn nồng độ vượt quá giới hạn quy định. - Sử dụng các thuốc điều trị làm ảnh hưởng tới khả năng thức tỉnh. - Lạm dụng các chất kích thần (dạng Amphetamine, Cocaine), chất gây ảo giác.

Giá trị sử dụng của mẫu giấy khám sức khỏe lái xe

Được quy định tại khoản 3 Điều 8 Thông tư 14/2013/TT-BYT

- Giấy khám sức khỏe của người lái xe: có giá trị trong thời hạn 12 tháng kể từ ngày ký kết luận sức khỏe.

Đối với KSK cho người Việt Nam đi làm việc ở nước ngoài theo hợp đồng thì giá trị của giấy này tuân thủ theo quy định của quốc gia hoặc vùng lãnh thổ mà người lao động Việt Nam đến làm việc.

- Kết quả khám sức khỏe định kỳ có giá trị sử dụng theo quy định của pháp luật.

Tài xế lái xe khi tham gia giao thông phải có đầy đủ các tiêu chuẩn sức khỏe theo quy định chung về sức khỏe của Bộ Y tế. Người lái xe cả ô tô và xe máy đều phải đến các cơ sở khám chữa bệnh có đủ điều kiện khám sức khỏe các bệnh viện cấp quận, huyện trở lên để khám sức khỏe.

Giấy khám sức khỏe lái xe ô tô phải có nhận xét của bác sĩ về việc có đủ điều kiện sức khỏe để lái hạng xe tương ứng hay không.

Trên đây là Mẫu giấy khám sức khỏe cho lái xe mới nhất 2023, nếu còn băn khoăn, bạn đọc vui lòng liên hệ 19006199 để được hỗ trợ, giải đáp sớm nhất.