Những ngày gần đây, quy định về hưởng BHYT trái tuyến đã tác động không ít đến người tham gia BHYT. Vậy, mức hưởng BHYT trái tuyến 2021 thế nào?
BHYT trái tuyến là gì?
Trả lời:
Trong quy định của Luật BHYT hiện hành và các văn bản khác liên quan không có quy định cụ thể về khám, chữa bệnh hưởng BHYT trái tuyến.
Theo Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT, các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám, chữa bệnh BHYT bao gồm:
- Người có thẻ BHYT đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu.
- Đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám, chữa bệnh tuyến xã chuyển tuyến đến bệnh viện huyện.
- Trường hợp khám, chữa bệnh chuyển tuyến.
- Trường hợp cấp cứu.
- Trường hợp người bệnh được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh có bệnh khác kèm theo, bệnh được phát hiện hoặc phát sinh ngoài bệnh đã ghi trên giấy chuyển tuyến, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi tiếp nhận người bệnh thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh đối với các bệnh đó trong phạm vi chuyên môn.
Như vậy, có thể hiểu khám, chữa bệnh BHYT trái tuyến là trường hợp không khám, chữa bệnh đúng tuyến như quy định nêu trên.
Bảo hiểm y tế trái tuyến là gì? Mức hưởng thế nào? (Ảnh minh họa)
Khám, chữa bệnh trái tuyến có mức hưởng BHYT thế nào?
Trả lời:
Mức hưởng BHYT trái tuyến thông thường
Theo khoản 15 Điều 1 Luật BHYT sửa đổi 2014, mức hưởng BHYT trái tuyến được quy định:
3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:
a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;
b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31/12/2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2021 trong phạm vi cả nước;
c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31/12/2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01/01/2016.
Từ quy định trên, mức hưởng BHYT trái tuyến như sau:
+ 40% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến trung ương.
+ 100% chi phí điều trị nội trú bệnh viện tuyến tỉnh.
+ 100% chi phí khám, chữa bệnh tuyến huyện.
Ngoài ra, trường hợp khi cấp cứu, chuyển tuyến, mức hưởng BHYT được quy định tại khoản 3 Điều 14, khoản 6 Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, cụ thể:
- Trường hợp người có thẻ BHYT tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến, sau đó được cơ sở nơi tiếp nhận chuyển tuyến đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác thì được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám, chữa bệnh theo mức hưởng như trái tuyến.
- Trường hợp cấp cứu, người tham gia BHYT được đến khám, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám, chữa bệnh nào. Khi hết giai đoạn cấp cứu, người bệnh được cơ sở khám, chữa bệnh làm thủ tục chuyển đến khoa, phòng điều trị khác tại cơ sở khám, chữa bệnh đó để tiếp tục theo dõi, điều trị hoặc chuyển tuyến đến cơ sở khám, chữa bệnh khác thì được xác định là đúng tuyến khám, chữa bệnh.
Khám, chữa bệnh trái tuyến tỉnh từ 2021 được hưởng 100% chi phí BHYT?
Trả lời:
Về thông tuyến tỉnh BHYT
Theo khoản 3 Điều 22 Luật BHYT 2008 được sửa đổi, bổ sung bởi khoản 15 Điều 1 Luật BHYT 2014, trường hợp người có thẻ BHYT tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán với mức hưởng theo tỷ lệ như sau:
- Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú.
- Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2021 trong phạm vi cả nước.
Từ quy định trên, từ 01/01/2021, người bệnh điều trị nội trú trái tuyến tỉnh sẽ được hưởng 100% mức hưởng như khi khám, chữa bệnh đúng tuyến.
Không phải ai cũng được hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh
Điều 22 Luật BHYT sửa đổi 2014 quy định mức hưởng BHYT khi khám, chữa bệnh đúng tuyến như sau:
+ 100% chi phí khám, chữa bệnh đối với công an, bộ đội, người có công với cách mạng, trẻ em dưới 06 tuổi, người thuộc hộ gia đình nghèo, người có thời gian tham gia BHYT 05 năm liên tục và có số tiền cùng chi trả trong năm lớn hơn 6 lần mức lương cơ sở...
+ 95% chi phí khám, chữa bệnh với người hưởng trợ cấp mất sức lao động hàng tháng, người đang hưởng lương hưu, người thuộc hộ gia đình cận nghèo…
+ 80% chi phí khám, chữa bệnh với các đối tượng khác.
Căn cứ các quy định trên, người điều trị nội trú tuyến tỉnh mà trái tuyến có mức hưởng cụ thể:
+ Đối tượng hưởng 100% chi phí đúng tuyến: Được thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú trái tuyến.
+ Đối tượng hưởng 95% chi phí đúng tuyến: Được thanh toán 95% chi phí điều trị nội trú trái tuyến.
+ Đối tượng hưởng 80% chi phí đúng tuyến: Được thanh toán 80% chi phí điều trị nội trú trái tuyến.
Như vậy, chỉ những người có mức hưởng 100% khi khám, chữa bệnh đúng tuyến thì điều trị nội trú trái tuyến tỉnh mới được hưởng 100% chi phí. Với những đối tượng khác được hưởng theo mức đúng tuyến ghi trên thẻ BHYT.
Thông tuyến tỉnh BHYT từ 01/01/2021 (Ảnh minh họa)
Ai được hưởng BHYT trái tuyến như đúng tuyến? Mức hưởng bao nhiêu?
Trả lời:
Trường hợp được hưởng BHYT trái tuyến như đúng tuyến
Khoản 5 Điều 2 Luật BHYT 2008 được sửa đổi, bổ sung bởi khoản 1 Điều 15 Luật BHYT 2014 quy định như sau:
Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương và có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này.
Như vậy, các đối tượng nêu trên khi đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán chi phí:
+ Khám, chữa bệnh với bệnh viện tuyến huyện.
+ Điều trị nội trú với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương.
Mức hưởng BHYT trái tuyến như đúng tuyến
Cũng theo quy định trên, mức hưởng BHYT trái tuyến như đúng tuyến cụ thể:
+ 100% chi phí khám, chữa bệnh với sỹ quan, quân nhân, người có công với cách mạng, cựu chiến binh, trẻ em dưới 6 tuổi, người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng, người thuộc hộ gia đình nghèo…
+ 100% chi phí khám, chữa bệnh khi thời gian tham gia BHYT 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến.
+ 95% chi phí khám, chữa bệnh với người thuộc hộ gia đình cận nghèo, người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng.
+ 80% chi phí khám, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.
Trên đây là thông tin về mức hưởng BHYT trái tuyến 2021. Nếu còn thắc mắc liên quan các mức hưởng BHYT khác, độc giả vui lòng để lại câu hỏi tại đây.
Tác giả: Quỳnh Anh 
Chủ đề:
