Bảo hiểm y tế (BHYT) là một trong những chế độ an sinh xã hội, nhằm đảm bảo sức khỏe cho người tham gia. Vậy, mức hưởng BHYT như thế nào?
Thay đổi mức hưởng BHYT trái tuyến tỉnh từ 2021
Trả lời:
Hiện nay, trong Luật BHYT cũng như các văn bản khác không quy định khám, chữa bệnh (KCB) BHYT trái tuyến.
Có thể hiểu, khám, chữa bệnh BHYT trái tuyến là trường hợp không khám, chữa bệnh đúng tuyến như có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu, trường hợp KCB chuyển tuyến, trường hợp cấp cứu…
Căn cứ khoản 15 Điều 1 Luật BHYT sửa đổi 2014, trường hợp đi KCB không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng BHYT đúng tuyến như sau:
- Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú.
- Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2021 trong phạm vi cả nước (60% chi phí điều trị nội trú đến ngày 31/12/2020).
- Tại bệnh viện tuyến huyện là 100% chi phí KCB từ ngày 01/01/2016.
Như vậy, mức hưởng BHYT trái tuyến tỉnh 2021 có sự thay đổi. Người tham gia BHYT được hưởng 100% chi phí điều trị nội trú trái tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước theo mức hưởng khi đi KCB đúng tuyến.
Lưu ý: Chỉ áp dụng cho trường hợp KCB điều trị nội trú trái tuyến tỉnh và mức hưởng là 100% của chi phí như đi đúng tuyến. Trường hợp KCB ngoại trú sẽ không được quỹ BHYT chi trả.
Ngoài ra, còn mức hưởng BHYT với trường hợp chuyển tuyến, cấp cứu… Bạn đọc có thể xem thêm tại đây.
Mức hưởng BHYT 2021 có gì thay đổi không? (Ảnh minh họa)
Khám, chữa bệnh BHYT đúng tuyến có mức hưởng thế nào?
Trả lời:
Khám, chữa bệnh BHYT đúng tuyến được hiểu là trường hợp đến cơ sở KCB đúng nơi đăng ký KCB BHYT ban đầu đã đăng ký.
Theo khoản 1 Điều 15 Luật BHYT sửa đổi 2014, mức hưởng BHYT đúng tuyến được quy định như sau:
1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:
a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;
b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;
c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;
d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này;
đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.
Như vậy, người tham gia BHYT khi đi KCB đúng tuyến năm 2021 sẽ có các mức hưởng là 100%, 95%, 80% tùy từng đối tượng nêu trên.
Đi khám ở bệnh viện tư được hưởng BHYT không?
Trả lời:
Căn cứ khoản 17 Điều 1 Luật BHYT sửa đổi 2014, cơ sở KCB BHYT là cơ sở y tế theo quy định của Luật Khám bệnh, chữa bệnh có ký kết hợp đồng KCB với tổ chức BHYT.
Tại khoản 2 Điều 31 Luật BHYT quy định:
Tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trực tiếp cho người có thẻ bảo hiểm y tế đi khám bệnh, chữa bệnh trong các trường hợp sau đây:
a) Tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;
Theo đó, bệnh viện tư nhân ký hợp đồng KCB với tổ chức BHYT được xem là cơ sở KCB BHYT, còn lại là cơ sở không ký hợp đồng. Người tham gia BHYT khi đi KCB ở bệnh viện tư nhân được tổ chức BHYT thanh toán chi phí KCB.
Mức hưởng BHYT tại bệnh viện tư ký hợp đồng (khoản 15 Điều 1 Luật BHYT hiện hành)
Trường hợp đi KCB đúng tuyến
+ 100% chi phí khám, chữa bệnh với sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, công an, trẻ em dưới 6 tuổi, người tham gia BHYT 5 năm liên tục…
+ 95% chi phí khám, chữa bệnh với người hưởng lương hưu, người thuộc hộ gia đình cận nghèo…
+ 80% chi phí khám, chữa bệnh với các đối tượng khác.
Trường hợp khám, chữa bệnh trái tuyến
+ 40% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến trung ương.
+ 100% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước.
+ 100% chi phí KCB bệnh viện tuyến huyện.
Mức hưởng BHYT tại bệnh viện tư không ký hợp đồng (Điều 30 Nghị định 146/2018)
Người tham gia BHYT khi KCB tại bệnh viện tư không ký hợp đồng KCB BHYT được quỹ BHYT chi trả với mức hưởng như sau:
- Tại tuyến huyện
+ KCB ngoại trú không quá 0,15 lần mức lương cơ sở (mức lương cơ sở 2021 là 1, 49 triệu đồng).
+ KCB nội trú không quá 0,5 lần mức lương cơ sở.
- KCB nội trú tại tuyến tỉnh không quá 1,0 lần mức lương cơ sở.
- KCB nội trú tuyến trung ương không quá 2,5 lần mức lương cơ sở.
Tăng mức hưởng BHYT trái tuyến tỉnh (Ảnh minh họa)
Làm thế nào để biết mức hưởng ghi trên BHYT?
Trả lời:
Căn cứ Quyết định 1351/QĐ-BHXH, mã thẻ BHYT hiện tại gồm 15 ký tự, được chia thành 04 ô. Theo đó, ký tự ở ô thứ 2 được ký hiệu bằng số (theo số thứ tự từ 1 đến 5) là mức hưởng BHYT. Cụ thể như sau:
Ký hiệu bằng số 1
Được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí KCB thuộc phạm vi chi trả BHYT và không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật. Chi phí vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.
Ký hiệu bằng số 2
Được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí KCB thuộc phạm vi chi trả BHYT (có giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật). Chi phí vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.
Ký hiệu bằng số 3
Được quỹ BHYT thanh toán 95% chi phí KCB thuộc phạm vi chi trả BHYT (có giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật). 100% chi phí KCB tại tuyến xã và chi phí cho một lần KCB thấp hơn 15% tháng lương cơ sở.
Ký hiệu bằng số 4
Được quỹ BHYT thanh toán 80% chi phí KCB thuộc phạm vi chi trả BHYT (có giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật). 100% chi phí KCB tại tuyến xã và chi phí cho một lần KCB thấp hơn 15% tháng lương cơ sở.
Ký hiệu bằng số 5
Được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí KCB, kể cả chi phí KCB ngoài phạm vi được hưởng BHYT, chi phí vận chuyển.
Lưu ý:
- Người sử dụng có thể biết được mức hưởng BHYT của mình khi theo dõi trên thẻ BHYT.
- Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT thì mức hưởng BHYT ghi trên thẻ BHYT là mức hưởng của đối tượng có quyền lợi cao nhất.
Mức hưởng BHYT 5 năm liên tục là thế nào?
Trả lời:
Căn cứ khoản 1 Điều 3 Quyết định 1666/QĐ-BHXH (có hiệu lực 01/4/2021), người tham gia BHYT 05 năm liên tục trên thẻ có ghi “Thời điểm đủ 05 năm liên tục: từ …/…/…”.
Theo đó, tại khoản 15 Điều 1Luật BHYT sửa đổi 2014, người tham gia BHYT được hưởng 05 năm liên tục nếu đủ điều kiện sau:
- Người bệnh có thời gian tham gia BHYT 05 năm liên tục trở lên.
- Có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở.
- Khám, chữa bệnh đúng tuyến.
Cũng theo quy định trên, mức hưởng BHYT của người tham gia BHYT 05 năm liên tục là 100% chi phí khám, chữa bệnh.
Như vậy, người có BHYT 05 năm liên tục được hưởng 100% chi phí đi khám, chữa bệnh đúng tuyến nếu có thời gian tham gia BHYT 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở.
Trên đây là một số thông tin về mức hưởng BHYT. Nếu còn thắc mắc khác liên quan đến vấn đề này, độc giả vui lòng để lại câu hỏi tại đây để được giải đáp nhanh nhất.
Xem thêm:
Tác giả: Quỳnh Anh 
Chủ đề:
