Mức hưởng BHYT 2023 của người về hưu có gì thay đổi?

Mức hưởng BHYT 2023 của người về hưu mới nhất là bao nhiêu? Người về hưu có được thay đổi khám chữa bệnh ban đầu không? Cùng chúng tôi tìm hiểu trong bài viết dưới đây.

Nghỉ hưu là được cấp thẻ BHYT miễn phí, có đúng không?

Người hưởng lương hưu là một trong những đối tượng được được tổ chức bảo hiểm xã hội đóng bảo hiểm y tế (BHYT) (Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế 2008, sửa đổi bổ sung 2014).

Điều này cũng có nghĩa rằng, những người về hưu và được hưởng lương hưu là những người được hưởng BHYT mà không cần phải đóng tiền hàng tháng, hay được hưởng miễn phí.

Cụ thể như sau:

Người hưởng lương hưu là một trong những đối tượng được cơ quan bảo hiểm xã hội đóng tiền BHYT theo Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế 2008, khoản 6 Điều 1 Luật BHYT sửa đổi 2014:

2. Nhóm do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng, bao gồm:

a) Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng;

Vậy nên, người lao động nghỉ hưu mà được hưởng lương là những đối tượng được hưởng BHYT miễn phí (được hưởng chế độ của BHYT mà không phải đóng tiền).

Tuy nhiên, cũng theo quy định trên, không phải mọi trường hợp nghỉ hưu là người lao động có thể được nhận thẻ BHYT, nhận các chế độ của BHYT mà không phải đóng tiền.

Luật quy định chỉ các trường hợp người lao động nghỉ hưu và phải được nhận lương hưu (hưởng chế độ hưu trí của bảo hiểm xã hội) thì mới được nhận chế độ này.

Trường hợp người lao động đủ tuổi nghỉ hưu mà nhận BHXH một lần sẽ không được cơ quan BHXH cấp thẻ BHYT miễn phí. Lúc này, người lao động có thể tham gia BHYT theo hình thức khác (tham gia theo hình thức BHYT tự nguyện).

Như vậy, không phải mọi trường hợp nghỉ hưu là người lao động đều được nhận thẻ BHYT do cơ quan bảo hiểm xã hội đóng (BHYT miễn phí).

Mà chỉ những người lao động nghỉ hưu và được hưởng lương hưu, không nhận trợ cấp BHXH một lần mới là đối tượng được cơ quan BHXH đóng BHYT, nhận thẻ BHYT miễn phí.

Mức hưởng BHYT 2023 của người về hưu cũng có sự khác biệt so với thời điểm người lao động đang làm việc. Cụ thể như chúng tôi trình bày ở các phần dưới đây.

Mức hưởng BHYT 2023 của người về hưu là 95 phần trăm

Mức hưởng BHYT 2023 của người về hưu là bao nhiêu? 

Mức hưởng BHYT 2023 của người về hưu có hưởng lương hưu hàng tháng được quy định tại, Quyết định 1351/QĐ-BHXH, Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008, sửa đổi tại khoản 15 Điều 1 Luật BHYT sửa đổi 2014, cụ thể như sau:

Trường hợp khám, chữa bệnh đúng tuyến

• 100% chi phí khám, chữa bệnh tại tuyến xã;

• 100% chi phí khám, chữa bệnh với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở (mức lương cơ sở 2023 là 1,49 triệu đồng, chi phí khám, chữa bệnh phải thấp hơn 223.500 đồng. Từ 1/7/2023, lương cơ sở tăng lên là 1,8 triệu đồng, do vậy, 15% của tháng lương cơ sở là 270.000 đồng);

• 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến (lớn hơn 8,94 triệu đồng, từ 1/7/2023 là lớn hơn 10,8 triệu đồng);

• 95% chi phí khám, chữa bệnh thuộc phạm vi chi trả BHYT (có giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật);

Trường hợp khám, chữa bệnh trái tuyến

Căn cứ khoản 15 Điều 1 Luật BHYT sửa đổi 2014, trường hợp người có thẻ BHYT về hưu (thẻ BHYT có mã hưởng BHYT số 3) tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng quy định nêu trên theo tỷ lệ sau:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.

Từ quy định trên, suy ra, người có thẻ BHYT khi về hưu, khi khám chữa bệnh trái tuyến được BHYT chi trả cho chi phí khám chữa bệnh là:

• Nếu điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến trung ương: 40% của 95% chi phí điều trị nội trú, tương ứng 38% (điều trị ngoại trú thì không được BHYT chi trả);

• Nếu điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh: 100% của 95% chi phí điều trị nội trú, tương ứng 95% (điều trị ngoại trú thì không được BHYT chi trả);

• Nếu khám chữa bệnh tại bệnh viện tuyến huyện: 100% chi phí khám, chữa bệnh của 95%, tương ứng 95% (điều trị nội hoặc ngoại trú đều được BHYT chi trả);

Kết luận: Mức hưởng BHYT 2023 của người về hưu cơ bản được hiểu là được thanh toán 95% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi chi trả của BHYT (có giới hạn) nếu người bệnh khám chữa bệnh đúng tuyến.

Nếu khám chữa bệnh trái tuyến thì người bệnh chỉ được BHYT chi trả một phần nếu điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến trung ương hoặc tuyến tỉnh; được chi trả theo mức 95% nếu khám chữa bệnh tại tuyến huyện.

Nhận bảo hiểm xã hội 1 lần lúc nghỉ hưu, hưởng BHYT thế nào? 

Như chúng tôi đã phân tích ở trên, BHYT do cơ quan bảo hiểm xã hội đóng, cấp miễn phí cho người lao động ở độ tuổi về hưu nếu thỏa mãn điều kiện:

• Đã thực hiện thủ tục nghỉ hưu theo quy định pháp luật;

• Là người nhận lương hưu hàng tháng;

Từ đó suy ra, người lao động nhận BHXH một lần khi nghỉ hưu không được cấp thẻ BHYT miễn phí.

Lúc này, họ có thể tham gia BHYT theo hình thức BHYT hộ gia đình (BHYT tự nguyện).

Tương tự như mức hưởng BHYT 2023 của người về hưu, đối tượng tham gia BHYT theo hộ gia đình cũng có các mức hưởng khi khám chữa bệnh đúng tuyến, trái tuyến khác nhau.

Căn cứ quy định tại Quyết định 1351/QĐ-BHXH, đây là đối tượng có mã hưởng BHYT (được ghi trên thẻ BHYT) là số 4.

Do vậy, mức hưởng cụ thể theo Quyết định 1351/QĐ-BHXH và khoản 15 Điều 1 Luật BHYT sửa đổi 2014 như sau:

Mức hưởng BHYT đúng tuyến

• 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;

• 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh thỏa mãn đồng thời 2 điều kiện (không áp dụng đối với trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến):

  • Có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên;

  • Và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (lớn hơn 8,94 triệu đồng, từ 1/7/2023 là lớn hơn 10,8 triệu đồng);

• 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở (thấp hơn 223.500 đồng. Từ 1/7/2023, lương cơ sở tăng lên là 1,8 triệu đồng, do vậy, 15% của tháng lương cơ sở là 270.000 đồng);

• 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh thuộc phạm vi chi trả BHYT (có giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật);

Mức hưởng BHYT trái tuyến

Người có thẻ BHYT tự nguyện (BHYT hộ gia đình) đi khám, chữa bệnh trái tuyến được quỹ BHYT thanh toán mức hưởng như trên với tỷ lệ:

• Điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến trung ương: 40% của 80% chi phí điều trị nội trú tương ứng 32% (điều trị ngoại trú thì không được BHYT chi trả);

• Điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh: 100% của 80% chi phí điều trị nội trú tương ứng 80% (điều trị ngoại trú thì không được BHYT chi trả);

• Khám chữa bệnh tại bệnh viện tuyến huyện: 100% chi phí khám, chữa bệnh của 80% tương ứng 80% (không phân biệt điều trị nội, ngoại trú);

Như vậy, mức hưởng BHYT của người về hưu nhưng tham gia BHYT tự nguyện là khác biệt so với mức hưởng BHYT 2023 của người về hưu mà được cấp BHYT miễn phí.

Cụ thể, các mức hưởng trong từng trường hợp điều trị nội trú, ngoại trú hoặc khám chữa bệnh khác được chúng tôi liệt kê ở trên.

Thẻ BHYT của người về hưu có hiệu lực từ khi có quyết định hưởng lương hưu

Thẻ BHYT của người về hưu có hiệu lực khi nào?

Người lao động hưởng lương hưu muốn được nhận mức hưởng BHYT 2023 của người về hưu thì điều kiện đủ là thẻ BHYT phải có hiệu lực.

Căn cứ khoản 1 Điều 59 Luật Bảo hiểm xã hội 2014, thời điểm hưởng lương hưu là thời điểm ghi trong quyết định nghỉ việc do người sử dụng lao động lập khi người lao động đã đủ điều kiện hưởng lương hưu theo quy định của pháp luật.

Tuy nhiên, về mặt thủ tục hành chính, nếu người lao động không thực hiện thủ tục nộp hồ sơ nhận lương hưu thì cơ quan Bảo hiểm xã hội không có căn cứ để giải quyết chế độ hưu trí cho người lao động và cũng không có căn cứ cấp thẻ BHYT cho họ.

Do đó, từ thời điểm có quyết định hưởng lương hưu (quyết định do cơ quan bảo hiểm xã hội cấp), người lao động được hưởng quyền lợi BHYT, được cấp thẻ BHYT miễn phí.

Kể từ khi thẻ BHYT có hiệu lực (kể từ thời điểm cơ quan BHXH đóng tiền BHYT) thì người lao động về hưu được sử dụng thẻ để khám chữa bệnh.

Kết luận: Người hưởng lương hưu được sử dụng thẻ BHYT chi trả cho các chi phí khám chữa bệnh kể từ thời điểm nhận tiền lương hưu (thời điểm cơ quan BHXH giải quyết hồ sơ nhận hưu trí, chi trả tiền hưu trí, đóng tiền BHYT cho người lao động về hưu).

Được thay đổi nơi khám chữa bệnh ban đầu trên thẻ BHYT của người về hưu không?

Hiện nay, việc đăng ký thay đổi nơi khám chữa bệnh của người tham gia BHYT (không phân biệt các đối tượng) được pháp luật cho phép thực hiện vào đầu mỗi quý trong năm.

Cụ thể, căn cứ Điều 26 Luật BHYT 2008, việc thay đổi nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu được thực hiện như sau:

Điều 26. Đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế có quyền đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã, tuyến huyện hoặc tương đương; trừ trường hợp được đăng ký tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh hoặc tuyến  trung ương theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.

…

2. Người tham gia bảo hiểm y tế được thay đổi cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu vào đầu mỗi quý.

Từ quy định trên, mẹ bạn đang tham gia BHYT nên được thay đổi cơ sở đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu và đăng ký thay đổi vào đầu mỗi quý (thường là 10 ngày làm việc đầu tiên của mỗi quý).

Vì vậy, nguyện vọng thay đổi nơi khám chữa bệnh ban đầu cho mẹ bạn có thể thực hiện được.

Theo đó, khi đăng ký thay đổi nơi khám chữa bệnh ban đầu, mẹ bạn cần chuẩn bị hồ sơ cấp đổi thẻ BHYT được theo quy định tại khoản 4 Điều 27 Quyết định 595/QĐ-BHXH gồm:

• Tờ khai điều chỉnh thông tin BHYT (mẫu TK1-TS);

• Thẻ BHYT đang sử dụng;

Sau khi có đầy đủ hồ sơ, mẹ bạn nộp cho cơ quan bảo hiểm xã hội nơi đang chi trả tiền hưu trí, cơ quan này có trách nhiệm lập danh sách mẫu D01-TS gửi kèm hồ sơ của mẹ bạn sang cơ quan BHYT có thẩm quyền để cấp đổi thẻ BHYT cho mẹ bạn.

Kết luận: Mẹ bạn có quyền được thay đổi nơi khám chữa bệnh ban đầu vào đầu mỗi quý trong năm.

Khi thay đổi nơi khám chữa bệnh ban đầu, mức hưởng BHYT 2023 của người về hưu vẫn được giữ nguyên.

Trên đây là giải đáp thắc mắc của chúng tôi về mức hưởng BHYT 2023 của người về hưu, nếu còn thắc mắc, vui lòng liên hệ  19006192 để được hỗ trợ.