Hiện nay, không phải ai tham gia BHYT cũng hiểu rõ mức hưởng để đảm bảo quyền lợi cho mình. Trong đó có mức hưởng BHYT 5 năm liên tục.
Bảo hiểm y tế 5 năm liên tục là gì? Điều kiện hưởng thế nào?
Trả lời:
Về bảo hiểm y tế 05 năm liên tục
Theo Điều 12 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, thời gian tham gia BHYT 05 năm liên tục là thời gian sử dụng ghi trên thẻ BHYT lần sau nối tiếp lần trước, trường hợp gián đoạn tối đa không quá 03 tháng. Do đó, người tham gia đóng BHYT đủ 05 năm liên tục, không gián đoạn quá 03 tháng thì trên thẻ BHYT xác định thời gian đủ 05 năm liên tục.
Cụ thể, khoản 1 Điều 3 Quyết định 1666/QĐ-BHXH (có hiệu lực 01/4/2021) nêu rõ, người tham gia BHYT 05 năm liên tục trên thẻ có ghi “Thời điểm đủ 05 năm liên tục: từ …/…/…”.
Theo đó:
- Những người đã có đủ 05 năm tham gia BHYT liên tục trở lên tính đến ngày 01/01/2015 thì in từ ngày 01/01/2015.
- Từ ngày 01/01/2015 trở đi, những người tham gia BHYT chưa đủ hoặc bắt đầu đủ 05 năm liên tục thì in từ ngày đầu tiên của năm thứ 6.
Điều kiện hưởng BHYT 05 năm liên tục
Căn cứ khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014, người tham gia được hưởng BHYT 05 năm liên tục khi:
- Có thời gian tham gia BHYT 05 năm liên tục, trên thẻ BHYT có dòng chữ “Thời điểm đủ 05 năm liên tục: từ …/…/…” (gián đoạn tối đa không quá 03 tháng).
- Khám, chữa bệnh đúng tuyến.
- Số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở.
Hiện nay, lương cơ sở là 1,49 triệu đồng/tháng, do đó số tiền chi trả phải lớn hơn 1.490.000 x 6,0 = 8,94 triệu đồng.
Mức hưởng BHYT 5 năm liên tục như thế nào?
Trả lời:
Khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 quy định như sau:
Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế
1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:
…
c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;
Từ quy định trên, người tham gia BHYT được hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh khi:
- Có thời gian BHYT 5 năm liên tục trở lên.
- Số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở.
Lưu ý: Không áp dụng cho trường hợp tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến.
Mức hưởng BHYT 5 năm liên tục có gì thay đổi? (Ảnh minh họa)
Tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục được hưởng quyền lợi gì?
Trả lời:
Thông thường, người bệnh tham gia BHYT được thanh toán 80% chi phí khám, chữa bệnh trừ trẻ em dưới 06 tuổi, người thuộc hộ nghèo, người dân tộc thiều số... Do đó, việc tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên giúp người tham gia được hưởng thêm nhiều lợi ích.
Theo điểm đ khoản 1 Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP nêu rõ như sau:
1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các Điều 26, 27 và 28 của Luật bảo hiểm y tế; khoản 4 và 5 Điều 22 của Luật bảo hiểm y tế thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:
...
đ) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;
Trong đó: Cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh được hiểu là bảo hiểm xã hội sẽ tiến hành chi trả một phần và người khám chữa bệnh cũng sẽ phải chi trả một phần.
Từ quy định trên, khi tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở, người tham gia được cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm. Do đó, các lần khám tiếp theo được hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh BHYT.
Điều này được hiểu, nếu người bệnh có số tiền cùng chi trả tại một lần hoặc nhiều lần khám, chữa bệnh tại cùng nơi lớn hơn 6 tháng lương cơ sở thì cơ sở khám, chữa bệnh phải cung cấp hóa đơn thu với số tiền cùng chi trả để người bệnh đề nghị BHXH xác nhận không phải cùng chi trả trong năm đó.
Thủ tục hưởng quyền lợi khi đóng BHYT đủ 5 năm liên tục
Trả lời:
Theo Thông báo 2298/TB-BHXH ngày 14/11/2018, để được hưởng BHYT 5 năm liên tục, người tham gia cần chuẩn bị giấy tờ sau:
- Thẻ BHYT có dòng chữ: “Thời điểm đủ 05 năm liên tục ...” hoặc xác nhận tham gia 5 năm liên tục.
- Giấy tờ tùy thân có ảnh (bản sao) đến thời điểm phát sinh chi phí khám, chữa bệnh BHYT.
- Hóa đơn viện phí (bản chính).
Sau khi chuẩn bị 01 bộ hồ sơ đầy đủ các giấy tờ trên, người bệnh nộp tại cơ quan Bảo hiểm xã hội nơi tham gia BHYT để được giải quyết.
Do đó, để đảm bảo lợi ích cho bản thân khi tham gia BHYT, người tham gia cần kiểm tra kỹ thời gian tham gia bảo hiểm liên tục trên thẻ BHYT. Bên cạnh đó, hóa đơn, chứng từ khi thanh toán viện phí cần giữ lại để có căn cứ khi cần giải quyết chế độ BHYT.
Trên đây là mức hưởng BHYT 5 năm liên tục. Nếu còn thắc mắc nào khác, độc giả vui lòng để lại câu hỏi tại đây.
Tác giả: Quỳnh Anh 
Chủ đề:
