Điều kiện, thời gian, mức hưởng chế độ ốm đau dài ngày 2023 ra sao?

Mức hưởng chế độ ốm đau dài ngày được áp dụng khi người lao động thỏa mãn những điều kiện gì? Thủ tục hưởng thế nào? Tính mức hưởng thế nào? Cùng tìm hiểu những thông tin này trong bài viết dưới đây.

Điều kiện, thời gian hưởng chế độ ốm đau dài ngày thế nào?

Chào bạn, điều kiện, mức hưởng, những bệnh thuộc danh mục các bệnh ốm đau cần chữa trị dài ngày được quy định tại Luật Bảo hiểm xã hội 2014 và các văn bản khác có liên quan.

Cụ thể như sau:

Điều kiện hưởng chế độ ốm đau dài ngày thế nào?

Căn cứ Điều 25 Luật Bảo hiểm xã hội, khoản 1 Điều 3 Thông tư 59/2015/TT-BLĐTBXH, người lao động được hưởng chế độ ốm đau dài ngày nếu thỏa mãn các điều kiện sau:

• Người lao động bị ốm đau, tai nạn mà không phải là tai nạn lao động hoặc điều trị thương tật, bệnh tật tái phát do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp phải nghỉ việc;

• Phải có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền theo quy định của Bộ Y tế;

• Không thuộc trường hợp ốm đau, tai nạn phải nghỉ việc do tự huỷ hoại sức khoẻ, do say rượu hoặc sử dụng chất ma túy, tiền chất ma túy;

• Người lao động phải nghỉ làm do mắc bệnh thuộc danh mục Bệnh cần chữa trị dài ngày theo quy định của Bộ Y tế (chi tiết như phần trình bày phía dưới của chúng tôi);

• Người lao động là cán bộ, viên chức, người làm việc theo hợp đồng không xác định thời hạn... theo quy định tại điểm a, b, c, d, đ, h khoản 1 Điều 2 Luật Bảo hiểm xã hội và có đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc;

Như vậy, để nhận được mức hưởng chế độ ốm đau dài ngày thì trước hết người lao động phải thuộc đối tượng được hưởng và thỏa mãn các điều kiện hưởng như chúng tôi đã nêu trên.

Điều này cũng có nghĩa rằng, không phải mọi trường hợp người lao động nghỉ ốm dài ngày đều có thể được nhận chế độ ốm đau dài ngày của bảo hiểm xã hội.

Thời gian hưởng chế độ ốm đau dài ngày là bao lâu?

Thời gian hưởng chế độ ốm đau dài ngày của người lao động là tổng thời gian mà người lao động được nghỉ làm hưởng chế độ ốm đau của bảo hiểm xã hội.

Theo đó, thời gian người lao động được hưởng chế độ ốm đau dài ngày đối với người lao động đủ điều kiện hưởng chế độ ốm đau là không quá 180 ngày.

Nếu việc điều trị lớn hơn 180 ngày thì người lao động vẫn được hưởng chế độ ốm đau nhưng tối đa không lớn hơn tổng thời gian đóng bảo hiểm xã hội.

Cụ thể Điều 26 Luật Bảo hiểm xã hội 2014 quy định về thời gian nghỉ hưởng chế độ ốm đau cho từng trường hợp cụ thể như sau:

Thời gian hưởng chế độ ốm đau dài ngày của người lao động/thời gian đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc	Người lao động làm việc trong điều kiện bình thường	Người lao động làm nghề hoặc công việc nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm hoặc đặc biệt nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm thuộc danh mục do Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Y tế ban hành; Hoặc làm việc ở nơi có phụ cấp khu vực hệ số từ 0,7 trở lên;
Đóng bảo hiểm xã hội dưới 15 năm	Tối đa 180 ngày; ​ Nếu việc điều trị vượt quá 180 ngày thì người lao động vẫn tiếp tục được hưởng chế độ ốm đau nhưng tổng thời gian tối đa bằng thời gian đóng bảo hiểm xã hội. Mức hưởng trong thời gian này sẽ thấp hơn; Thời gian này bao gồm cả ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, nghỉ hằng tuần;
Đóng bảo hiểm xã hội từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm
Đóng bảo hiểm xã hội từ đủ 30 năm trở lên

Ví dụ: Bà A, có thời gian đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc là 5 tháng, mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày. Thời gian hưởng chế độ ốm đau tối đa của bà A như sau:

• Tối đa 180 ngày bao gồm cả ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hằng tuần;

• Nếu sau khi hưởng hết thời hạn 180 ngày mà vẫn tiếp tục điều trị thì được hưởng tiếp chế độ ốm đau với mức thấp hơn nhưng thời gian hưởng tối đa bằng 05 tháng (bằng thời gian bà A tham gia bảo hiểm xã hội).

Tổng thời gian nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau dài ngày tối đa của bà A là 180 ngày và 05 tháng.

Như vậy, thời gian hưởng, mức hưởng chế độ ốm đau dài ngày được tính, chi trả cho người lao động dựa trên thời gian tham gia bảo hiểm xã hội của họ và thời gian thực tế tiến hành điều trị.

Tối đa thời gian được hưởng chế độ ốm đau dài ngày là 180 ngày cộng với tổng thời gian tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc tính đến thời điểm bắt đầu nghỉ ốm đau dài ngày.

Những bệnh nào được coi là bệnh cần chữa trị dài ngày?

Như chúng tôi đã phân tích ở trên, người lao động được nghỉ làm hưởng chế độ ốm đau dài ngày nếu bệnh của họ thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày theo quy định tại Thông tư 46/2016/TT-BYT.

Theo đó, danh sách các bệnh này được ban hành kèm theo Thông tư 46 nêu trên và được phân thành các loại bệnh theo chuyên khoa tương ứng với mã ICD 10 (mã bệnh theo Phân loại quốc tế bệnh tật).

• Tổng có 332 loại bệnh được sắp xếp tương ứng với 17 nhóm chuyên khoa, bao gồm:

• Nhóm I: Bệnh nhiễm trùng và ký sinh trùng;

• Nhóm II: Bướu tân sinh (Neolasm);

• Nhóm III: Bệnh của máu, cơ quan tạo máu và các rối loạn liên quan đến cơ chế miễn dịch;

• Nhóm IV: Bệnh nội tiết, dinh dưỡng và chuyển hóa;

• Nhóm V: Bệnh tâm thần;

• Nhóm VI: Bệnh hệ thần kinh;

• Nhóm VII: Bệnh mắt và phần phụ của mắt;

• Nhóm VIII: Bệnh lý tai mũi họng;

• Nhóm IX: Bệnh hệ tuần hoàn;

• Nhóm X: Bệnh hệ hô hấp;

• Nhóm XI: Bệnh hệ tiêu hóa;

• Nhóm XII: Bệnh da và mô dưới da;

• Nhóm XIII: Bệnh hệ cơ- xương- khớp và mô liên kết;

• Nhóm XIV: Bệnh hệ sinh dục - Tiết niệu;

• Nhóm XV: Thai nghén, sinh đẻ và hậu sản;

• Nhóm XVI: Vết thương ngộ độc và hậu quả của một số nguyên nhân bên ngoài;

• Nhóm XVII: Các yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng sức khỏe và tiếp xúc dịch vụ y tế;

Kết luận: Mức hưởng chế độ ốm đau dài ngày được xác định dựa trên thời gian, loại bệnh thuộc danh mục chữa trị dài ngày mà người lao động phải nghỉ việc điều trị.

Trong đó, danh mục những loại bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày thuộc một trong những nhóm bệnh được phân loại theo chuyên khoa mà chúng tôi đã nêu trên.

Mức hưởng chế độ ốm đau dài ngày tính thế nào?

Chào bạn, mức hưởng chế độ ốm đau dài ngày phụ thuộc vào thời gian đóng bảo hiểm xã hội, mức đóng bảo hiểm xã hội, thời gian hưởng chế độ ốm đau dài ngày.

Trong đó, tổng số tiền được nhận cho chế độ ốm đau được xác định bằng tổng số tiền được nhận cho 180 ngày nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau và mức tiền cho thời gian vượt quá 180 ngày điều trị (nếu có).

Cụ thể, Điều 28 Luật Bảo hiểm xã hội 2014 quy định về cách tính mức hưởng chế độ ốm đau dài ngày của người lao động như sau:

Mức tiền được tính cho 180 ngày đầu tiên hưởng chế độ ốm đau dài ngày:

Mức tiền người lao động được nhận tính cho 1 tháng = 75% x Mức tiền lương đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc

Mức tiền tính cho khoảng thời gian vượt quá 180 ngày và tối đa không quá tổng thời gian đóng bảo hiểm xã hội của người lao động:

• Trường hợp đóng bảo hiểm xã hội từ đủ 30 năm trở lên:

Mức tiền người lao động được nhận tính cho 1 tháng = 65% x Mức tiền lương đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc

• Trường hợp đóng bảo hiểm xã hội từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm:

Mức tiền người lao động được nhận tính cho 1 tháng = 55% x Mức tiền lương đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc

• Trường hợp đóng bảo hiểm xã hội dưới 15 năm:

Mức tiền người lao động được nhận tính cho 1 tháng = 50% x Mức tiền lương đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc

Từ quy định trên, cách tính mức hưởng chế độ ốm đau một ngày của người lao động

Mức hưởng chế độ ốm đau 01 ngày

=

Tiền lương đóng BHXH của tháng liền kề trước khi nghỉ / 24

x

Tỷ lệ tương ứng số năm đóng BHXH

x

Số ngày nghỉ hưởng chế độ ốm đau

Như vậy, mức hưởng chế độ ốm đau dài ngày trong trường hợp của bạn sẽ được áp dụng theo công thức, cách tính như chúng tôi đã nêu ở trên.

Do chúng tôi chưa có đầy đủ thông tin nên đối chiếu với những phân tích, giải đáp của chúng tôi ở trên, bạn tự mình tính toán cụ thể cho trường hợp của mình.

Có phải đóng bảo hiểm xã hội khi nghỉ ốm đau dài ngày không?

Người lao động nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau của bảo hiểm xã hội từ 14 ngày làm việc trở lên trong tháng thuộc trường hợp không phải đóng bảo hiểm xã hội cho người lao động.

Thời gian này người lao động cũng không được tính để hưởng bảo hiểm xã hội.p

Quy định này được áp dụng đối với cả người lao động nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau trong trường hợp bình thường và nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau dài ngày.

Cụ thể, khoản 5 Điều 42 Quyết định 595/QĐ-BHXH quy định về việc đóng bảo hiểm xã hội của người sử dụng lao động, người lao động nếu nghỉ ốm đau như sau:

5. Người lao động nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau từ 14 ngày làm việc trở lên trong tháng theo quy định của pháp luật về BHXH thì không phải đóng BHXH, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp nhưng vẫn được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế.

Theo đó, nếu thời gian bạn nghỉ ốm từ 14 ngày làm việc (ngày làm việc theo quy định của cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp nơi bạn làm việc) trở lên trong 1 tháng thì tháng đó bạn sẽ không được đóng bảo hiểm xã hội.

Tuy nhiên, bạn vẫn được nhận các quyền lợi của bảo hiểm y tế: Tức vẫn được bảo hiểm y tế chi trả chi phí khám chữa bệnh theo quy định.

Đồng thời, khoản 4 Điều 5 Thông tư 59/2015/TT-BLĐTBXH cũng nêu rõ:

4. Người lao động nghỉ việc hưởng trợ cấp ốm đau từ 14 ngày làm việc trở lên trong tháng thì người lao động và người sử dụng lao động không phải đóng BHXH tháng đó. Thời gian này không được tính để hưởng bảo hiểm xã hội.

Từ quy định trên, suy ra, thời gian nghỉ ốm này của người lao động không được tính để hưởng các chế độ của bảo hiểm xã hội.

Như vậy, nếu bạn nghỉ hưởng chế độ ốm đau từ 14 ngày trở lên thì bạn và công ty sẽ không phải đóng bảo hiểm xã hội. Tuy nhiên bạn vẫn được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế.

Nếu bạn nghỉ làm để điều trị bệnh dài ngày thì được nhận mức hưởng chế độ ốm đau dài ngày.  Nếu bạn nghỉ việc

Hồ sơ hưởng chế độ ốm đau dài ngày gồm những gì?

Để được nhận đúng, đầy đủ mức hưởng chế độ ốm đau dài ngày, người lao động cần phải chuẩn bị hồ sơ, giấy tờ theo quy định của pháp luật.

Hồ sơ, giấy tờ bao gồm giấy tờ ra viện được cấp bởi cơ quan khám chữa bệnh có thẩm quyền, giấy chuyển viện và một số loại giấy tờ khác.

Cụ thể, khoản 2 Điều 4 Quyết định 166/QĐ-BHXH quy định về những loại giấy tờ, tài liệu mà người lao động cần chuẩn bị để hưởng chế độ ốm đau dài ngày bao gồm:

• Bản sao giấy ra viện. Nếu người bệnh tử vong tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì thay bằng Giấy báo tử; trường hợp giấy báo tử không thể hiện thời gian vào viện thì có thêm giấy tờ của cơ sở khám, chữa bệnh thể hiện thời gian vào viện;

• Thêm bản sao giấy chuyển tuyến hoặc giấy chuyển viện nếu người lao động cần phải chuyển tuyến trong quá trình điều trị;

• Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội do cơ sở khám chữa bệnh có thẩm quyền cấp (bản chính) nếu người lao động điều trị ngoại trú;

• Trường hợp người lao động khám, chữa bệnh ở nước ngoài, nộp bản sao của bản dịch tiếng Việt giấy khám bệnh, chữa bệnh do cơ sở khám, chữa bệnh ở nước ngoài cấp;

Sau khi chuẩn bị đầy đủ giấy tờ nêu trên, người lao động/thân nhân người lao động nộp lại cho doanh nghiệp, cơ quan nơi người lao động làm việc để được giải quyết chế độ.

Kết luận: Người lao động được nhận đầy đủ mức hưởng chế độ ốm đau dài ngày khi có đầy đủ hồ sơ giải quyết chế độ ốm đau theo quy định pháp luật.

Nộp hồ sơ hưởng chế độ ốm đau dài ngày ở đâu?

Căn cứ quy định pháp luật hiện hành, việc nộp hồ sơ đề nghị giải quyết chế độ ốm đau cho người lao động phải do người sử dụng lao động (doanh nghiệp, công ty,...) thực hiện (Điều 102 Luật Bảo hiểm xã hội 2014).

Mặt khác, từ Điều 101 Luật Bảo hiểm xã hội, Điều 4 Quyết định 166/QĐ-BHXH, trong hồ sơ đề nghị giải quyết chế độ ốm đau cho người lao động có danh sách mẫu 01-HSB do người sử dụng lao động lập.

Do vậy, suy ra, người lao động không thể tự mình nộp hồ sơ đề nghị cho cơ quan bảo hiểm xã hội (trừ trường hợp người lao động là đại diện theo ủy quyền của đơn vị sử dụng lao động nộp hồ sơ đề nghị giải quyết chế độ ốm đau).

Hay, nhân sự trả lời bạn có thể tự mình nộp hồ sơ đề nghị cơ quan bảo hiểm xã hội để giải quyết chế độ ốm đau là không đúng.

Lưu ý: 

• Hiện nay, người sử dụng lao động có thể nộp qua giao dịch điện tử (kèm hồ sơ giấy hoặc không kèm hồ sơ giấy) hoặc qua dịch vụ bưu chính công ích.

• Nếu người sử dụng lao động lựa chọn nộp hồ sơ thông qua giao dịch điện tử thì lập hồ sơ điện tử, ký số và gửi lên Cổng Thông tin điện tử BHXH Việt Nam hoặc qua tổ chức I-VAN, nếu chưa chuyển đổi hồ sơ giấy sang dạng điện tử thì gửi hồ sơ giấy đến cơ quan BHXH qua dịch vụ bưu chính công ích.

Thời gian giải quyết đề nghị hưởng chế độ ốm đau:

Căn cứ khoản 3 Điều 102 Luật Bảo hiểm xã hội 2014, cơ quan bảo hiểm xã hội thực hiện giải quyết, chi trả chế độ cho người lao động.

Như vậy, để được nhận đúng hạn, đầy đủ mức hưởng chế độ ốm đau dài ngày, người lao động cần chuẩn bị đầy đủ hồ sơ, nộp cho người lao động đúng thời hạn.

Thời gian tối đa giải quyết chế độ ốm đau dài ngày cho người lao động là 10 ngày làm việc, kể từ ngày cơ quan bảo hiểm xã hội tiếp nhận đầy đủ hồ sơ từ người sử dụng lao động.