Quy định chuyển tuyến bảo hiểm y tế 2023: Điều kiện, thủ tục ra sao?

Khi đáp ứng đủ các điều kiện nhất định, người bệnh được chuyển tuyến khám, chữa bệnh. Quy định chuyển tuyến bảo hiểm y tế 2023 được chi tiết tại Thông tư 14/2014/TT-BYT.

Câu hỏi: Cho tôi hỏi quy định về chuyển tuyến bảo hiểm y tế được quy định như thế nào về điều kiện, thủ tục?

Điều kiện để được chuyển tuyến giữa các cơ sở khám chữa bệnh

Chuyển từ tuyến dưới lên tuyến trên

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển người bệnh từ tuyến dưới lên tuyến trên khi đáp ứng các điều kiện sau đây:

- Bệnh không phù hợp với năng lực chẩn đoán và điều trị, danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc phù hợp nhưng do điều kiện khách quan, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó không đủ điều kiện để chẩn đoán và điều trị;

- Nếu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến trên liền kề không có dịch vụ kỹ thuật phù hợp thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến dưới được chuyển lên tuyến cao hơn;

- Trước khi chuyển tuyến, người bệnh phải được hội chẩn và có chỉ định chuyển tuyến (trừ phòng khám và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến 4).

Chuyển từ tuyến trên về tuyến dưới

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển người bệnh từ tuyến trên về tuyến dưới phù hợp khi người bệnh đã được chẩn đoán, được điều trị qua giai đoạn cấp cứu, xác định tình trạng bệnh đã thuyên giảm, có thể tiếp tục điều trị ở tuyến dưới.

Chuyển giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cùng tuyến

- Bệnh không phù hợp với danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc bệnh phù hợp với danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nhưng do điều kiện khách quan cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không đủ điều kiện chẩn đoán và điều trị;

- Bệnh phù hợp với danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cùng tuyến dự kiến chuyển đến đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt.

Quy định chuyển tuyến bảo hiểm y tế 2023 như thế nào?

Thủ tục chuyển tuyến khám chữa bệnh

Chuyển lên tuyến trên hoặc cùng tuyến

Đối với việc chuyển người bệnh lên tuyến trên hoặc chuyển sang cơ sở khám chữa bệnh cùng tuyến cần thực hiện thủ tục sau:

- Thông báo và giải thích rõ lý do chuyển tuyến cho người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh;

- Ký giấy chuyển tuyến;

- Trường hợp người bệnh cấp cứu, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cần liên hệ với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh dự kiến chuyển người bệnh đến; kiểm tra lần cuối cùng tình trạng người bệnh trước khi chuyển; chuẩn bị sẵn sàng phương tiện để cấp cứu người bệnh trên đường vận chuyển;

- Trường hợp người bệnh cần sự hỗ trợ kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh dự kiến chuyển người bệnh đến, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển người bệnh đi phải thông báo cụ thể về tình trạng của người bệnh và những yêu cầu hỗ trợ để cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi chuyển đến có biện pháp xử trí phù hợp;

- Giao giấy chuyển tuyến cho người hộ tống hoặc người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh để chuyển tới cơ sở khám bệnh, chữa bệnh dự kiến chuyển người bệnh đến;

- Bàn giao người bệnh, giấy chuyển tuyến cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi chuyển đến.

Thủ tục chuyển người bệnh từ tuyến trên về tuyến dưới

Trường hợp này, thủ tục đơn giản hơn chuyển lên tuyến trên:

- Thông báo và giải thích rõ lý do chuyển tuyến cho người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh;

- Ký giấy chuyển tuyến;

- Giao giấy chuyển tuyến cho người hộ tống hoặc người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh để chuyển tới cơ sở khám bệnh, chữa bệnh dự kiến chuyển người bệnh đến;

- Bàn giao người bệnh, giấy chuyển tuyến cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi chuyển đến.

Không có giấy chuyển tuyến có được hưởng bảo hiểm không?

Câu hỏi: Nếu tôi không có giấy chuyển tuyến mà đi khám chữa bệnh từ tuyến tỉnh lên trung ương thì thôi có được hưởng bảo hiểm y tế không?

Theo quy định tại khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (được sửa đổi bởi khoản 15 Điều 1 Luật số 46/2014/QH13) người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng nêu tại mục 2 bên dưới theo tỷ lệ như sau:

Trừ trường hợp người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo)

- Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú.

- Tại bệnh viện tuyến tỉnh là100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2021 trong phạm vi cả nước.

- Tại bệnh viện tuyến huyện là 100% chi phí khám chữa bệnh từ ngày 01/01/2016.

Như vậy, theo quy định trên, bạn có đăng ký bảo hiểm y tế nhưng tự ý chuyển tuyến từ huyện lên tuyến trung ương nếu không có giấy chuyển tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 40% chi phí điều trị nội trú.

Trên đây là thông tin về quy định chuyển tuyến bảo hiểm y tế 2023. Nếu còn vướng mắc, vui lòng liên hệ đến tổng đài:  19006192 để được tư vấn và hỗ trợ.