Hiện nay, số lượng người tham gia bảo hiểm y tế ngày càng nhiều. Để đảm bảo lợi ích cho bệnh nhân cũng như cơ sở khám chữa bệnh hoạt động hiệu quả, giám định bảo hiểm y tế là việc làm cần thiết. Sau đây là một số thông tin về giám định bảo hiểm y tế.
Trả lời:
Giám định bảo hiểm y tế là gì?
Giám định bảo hiểm y tế là quy trình giám định, kiểm tra được thực hiện tại các cơ sở khám chữa bệnh, cơ quan bảo hiểm xã hội, tại nơi ở và nơi làm việc của người tham gia bảo hiểm y tế.
Đây là căn cứ pháp lý thực hiện quyết toán, thanh toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế và đánh giá chất lượng dịch vụ của cơ sở khám, chữa bệnh.
Việc giám định bảo hiểm y tế nhằm mục đích đảm bảo tính công bằng, lợi ích cho người dân. Theo đó cũng đảm bảo minh bạch tại các cơ sở khám chữa bệnh trong quá trình thanh toán chi phí khám chữa bệnh.
Quy trình giám định bảo hiểm y tế thực hiện thế nào?
Tại Quy trình ban hành kèm theo Quyết định số 466/QĐ-BYT ban hành ngày 19/4/2011, Bộ Y tế đã nêu rõ quy trình giám định bảo hiểm y tế. Theo đó, quy đình được thực hiện tại cơ sở khám chữa bệnh và cơ quan bảo hiểm y tế như dưới đây.
*Giám định bảo hiểm y tế tại cơ sở khám chữa bệnh
Việc giám định sẽ do giám định viên bảo hiểm y tế chủ trì phối hợp với cán bộ của cơ sở khám chữa bệnh kiểm tra thủ tục khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.
Kiểm tra thủ tục khám chữa bệnh BHYT
- Tại khu vực đón tiếp người bệnh:
+ Kiểm tra thẻ BHYT hoặc giấy tờ thay thế thẻ BHYT.
+ Kiểm tra giấy chuyển viện và các loại giấy tờ thay thế giấy chuyển viện (giấy hẹn khám lại, giấy đăng ký tạm trú, giấy công tác, quyết định cử đi học).
+ Xác định điều kiện, mức hưởng BHYT trong các trường hợp.
- Tại khu vực điều trị nội trú:
+ Định kỳ hoặc đột xuất kiểm tra tại các khoa, phòng điều trị để thực hiện các nội dung: Kiểm tra, đối chiếu số lượng bệnh nhân có tên trong sổ cấp thuốc của khoa…
+ Kiểm tra thủ tục khám chữa bệnh BHYT tại bệnh án đối với bệnh nhân ra viện.
- Giải quyết, xử lý các trường hợp vi phạm về thủ tục khám chữa bệnh BHYT:
+ Lập biên bản, thu hồi thẻ BHYT, giấy chuyển viện trong các trường hợp sau: Sử dụng thẻ BHYT, giấy chuyển viện giả hoặc thẻ BHYT không do cơ quan Bảo hiểm xã hội phát hành; Sử dụng thẻ BHYT mà các thông tin trên thẻ bị tẩy xóa hoặc tự ý sửa chữa…
+ Lập biên bản, tạm giữ thẻ BHYT, giấy chuyển viện trong các trường hợp sau: Sử dụng thẻ BHYT của người khác để đi khám chữa bệnh; Người bệnh đã ra viện nhưng không nhận lại thẻ BHYT…
Quy trình giám định bảo hiểm y tế mới nhất (Ảnh minh họa)
Giám định danh mục và giá dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tư y tế
- Giám định danh mục dịch vụ kỹ thuật: Kiểm tra các dịch vụ kỹ thuật đang được thực hiện tại cơ sở khám chữa bệnh; Kiểm tra danh mục các dịch vụ kỹ thuật vượt tuyến chuyên môn kỹ thuật…
- Giám định giá các dịch vụ kỹ thuật: Kiểm tra, đối chiếu với khung giá các dịch vụ kỹ thuật theo quy định của cơ quan có thẩm quyền; Kiểm tra cơ cấu giá của các dịch vụ kỹ thuật…
- Giám định danh mục thuốc, vật tư y tế.
- Giám định giá thuốc, vật tư y tế.
Giám định chi phí khám chữa bệnh BHYT
- Giám định chi phí khám chữa bệnh ngoại trú:
+ Giám định chi phí thuốc, vật tư y tế.
+ Giám định chi phí các dịch vụ kỹ thuật.
+ Khi phát hiện các trường hợp lạm dụng trong cấp phát, nhận thuốc, sử dụng xét nghiệm; tính sai giá quy định: Giám định viên lập biên bản, báo cáo lãnh đạo cơ sở khám chữa bệnh và cơ quan Bảo hiểm xã hội để thống nhất giải quyết hoặc kiến nghị cấp có thẩm quyền xử lý theo quy định của pháp luật.
+ Tổng hợp số lượng bệnh nhân đến khám chữa bệnh và số lượng dịch vụ kỹ thuật đã được thực hiện.
+ Đánh giá tính hợp lý, an toàn và hiệu quả trong khám chữa bệnh ngoại trú.
+ Giám định trên số liệu thống kê thanh toán chi phí khám chữa bệnh ngoại trú.
- Giám định chi phí điều trị nội trú:
+ Giám định chi phí trước khi bệnh nhân ra viện.
+ Giám định chi phí sau khi bệnh nhân ra viện.
+ Giám định, đánh giá tính hợp lý trong chẩn đoán và điều trị.
+ Giám định trên số liệu thống kê thanh toán chi phí điều trị nội trú.
+ Giám định tại nơi cư trú hoặc nơi công tác của người bệnh.
- Giám định hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp:
+ Giám định thủ tục khám chữa bệnh.
+ Giám định chi phí khám chữa bệnh BHYT.
Tư vấn, phổ biến chính sách pháp luật về BHYT và giải quyết khó khăn, vướng mắc
- Với cơ sở khám chữa bệnh BHYT
Định kỳ hoặc khi phát sinh những vấn đề mới có liên quan đến tổ chức thực hiện chính sách BHYT, Giám định viên có trách nhiệm liên hệ với lãnh đạo khám chữa bệnh để thực hiện các nội dung:
+ Phổ biến kịp thời các chính sách, quy định mới về BHYT.
+ Tổ chức tập huấn nghiệp vụ, kỹ thuật thống kê tổng hợp chi phí khám chữa bệnh BHYT cho cán bộ y tế khi có yêu cầu của cơ sở khám chữa bệnh.
+ Cung cấp thông tin về quyền lợi và trách nhiệm của người tham gia BHYT.
+ Tiếp nhận và giải quyết theo thẩm quyền đối với các vấn đề khó khăn vướng mắc trong thực hiện chế độ khám chữa bệnh BHYT…
- Với người bệnh có thẻ BHYT
Giám định viên có trách nhiệm:
+ Tiếp nhận, tư vấn và giải quyết theo thẩm quyền các khó khăn vướng mắc về thủ tục, quyền lợi khám chữa bệnh BHYT.
+ Định kỳ hằng tuần/tháng tổ chức tiếp xúc với người bệnh hoặc thân nhân người bệnh tại các khoa, phòng điều trị để tuyên truyền, giải thích, hướng dẫn về chế độ khám chữa bệnh BHYT.
*Giám định bảo hiểm y tế tại cơ quan bảo hiểm xã hội
Tại cơ quan bảo hiểm xã hội, quy trình giám định y tế do giám định viên hoặc cán bộ được phân công nhiệm vụ tại cơ quan bảo hiểm xã hội thực hiện. Cụ thể quy trình như dưới đây.
Quy trình thẩm định và ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT
- Bảo hiểm xã hội tỉnh phối hợp với Sở Y tế khảo sát và lập danh sách các cơ sở khám chữa bệnh trên địa bàn đủ điều kiện ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT.
- Thẩm định hồ sơ ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT:
+ Kiểm tra hồ sơ hợp đồng khám chữa bệnh BHYT của các cơ sở khám chữa bệnh đã ký hợp đồng năm trước, thông báo và đề nghị cơ sở khám chữa bệnh bổ sung các hồ sơ còn thiếu theo quy định (nếu có).
+ Tiếp nhận và kiểm tra hồ sơ đề nghị ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT của các cơ sở khám chữa bệnh lần đầu ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT hoặc đã có thời gian tạm ngừng hợp đồng từ 6 tháng trở lên. Thông báo cho cơ sở khám chữa bệnh bổ sung, hoàn thiện hồ sơ theo quy định.
+ Tổng hợp kết quả thẩm định hồ sơ và đề xuất ý kiến trình lãnh đạo Bảo hiểm xã hội tỉnh.
- Khảo sát, thẩm định trực tiếp tại các cơ sở khám chữa bệnh.
- Thống nhất với Sở Y tế những nội dung cơ bản sau:
+ Quy định việc chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật trong khám chữa bệnh BHYT đối với các cơ sở khám chữa bệnh trong phạm vi tỉnh, thành phố.
+ Quy định việc chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật đối với một số cơ sở khám chữa bệnh ở địa bàn giáp ranh trong tỉnh và giữa các tỉnh.
+ Quy định nhóm đối tượng, số lượng người tham gia BHYT được đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại các cơ sở khám chữa bệnh tuyến tỉnh, tuyến trung ương và tương đương theo quy định.
- Dự thảo hợp đồng khám chữa bệnh BHYT.
- Tổ chức ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT, tổng hợp báo cáo Bảo hiểm xã hội Việt Nam.
Thống kê, tổng hợp và thực hiện chế độ thông tin báo cáo
- Lập và quản lý danh mục các cơ sở khám chữa bệnh BHYT.
- Xác định số thẻ đăng ký khám chữa bệnh ban đầu; suất phí; quỹ khám chữa bệnh và trần thanh toán chi phí điều trị tuyến 2.
- Thống kê, tổng hợp số liệu phục vụ thanh quyết toán và báo cáo.
Quy trình thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh
- Tiếp nhận, kiểm tra hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp.
- Giám định hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp.
- Xác định và trình duyệt mức thanh toán trực tiếp.
Trên đây là giải đáp quy trình thực hiện giám định bảo hiểm y tế. Nếu còn băn khoăn, bạn vui lòng gửi câu hỏi tại đây. Các chuyên gia pháp lý của hieuluat.vn sẽ hỗ trợ bạn câu trả lời trong vòng 24h giờ làm việc, nếu câu hỏi đầy đủ thông tin.
Tác giả: Quỳnh Anh 
Chủ đề:
