Trong nhiều trường hợp do xa cơ sở khám chữa bệnh đúng tuyến nên nhiều phụ nữ chuẩn bị sinh không đến kịp. Lúc này, họ phải đến bệnh viện khác. Vậy, sinh con trái tuyến được hưởng bảo hiểm y tế không?
Trả lời:
Hiểu thế nào về sinh con trái tuyến?
Theo khoản 6 Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP và Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT, các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám chữa bệnh bảo hiểm y tế như sau:
- Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh.
- Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã chuyển tuyến đến bệnh viện huyện.
- Người có thẻ bảo hiểm y tế được bệnh viện tuyến huyện chuyển tuyến đến trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh hoặc bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa tuyến tỉnh cùng hạng hoặc hạng thấp hơn.
- Trường hợp cấp cứu.
- Trường hợp người bệnh được chuyển tuyến khám chữa bệnh có bệnh khác kèm theo, bệnh được phát hiện hoặc phát sinh ngoài bệnh đã ghi trên giấy chuyển tuyến, cơ sở khám chữa bệnh nơi tiếp nhận người bệnh thực hiện việc khám chữa bệnh đối với các bệnh đó trong phạm vi chuyên môn.
Như vậy, có thể hiểu trường hợp sinh con trái tuyến tương tự như khám chữa bệnh trái tuyến. Nếu người mẹ sinh con không thuộc các trường hợp đúng tuyến nêu trên thì được gọi là trái tuyến.
Sinh con trái tuyến có được hưởng bảo hiểm y tế không? (Ảnh minh họa)
Được hưởng BHYT khi sinh con trái tuyến không?
Như đã đề cập, sinh con trái tuyến được hiểu là việc người mẹ sinh con ở cơ sở khám chữa bệnh không phải là cơ sở khám chữa bệnh ban đầu.
Theo đó, tại khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014, trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng như đúng tuyến với tỷ lệ phụ thuộc vào việc khám chữa bệnh theo tuyến trung ương, tuyến tỉnh hay tuyến huyện.
Như vậy, khi sinh con trái tuyến, người mẹ tham gia bảo hiểm y tế cũng được hưởng bảo hiểm y tế như khám chữa bệnh không đúng tuyến.
Ngoài ra, với trường hợp phải đi cấp cứu, dù sinh con ở cơ sở khám chữa bệnh nào, người mẹ cũng được xác định là sinh con đúng tuyến.
Mức hưởng BHYT khi sinh con trái tuyến thế nào?
Theo phân tích trên, mức hưởng bảo hiểm y tế khi sinh con trái tuyến tùy trường hợp người mẹ thuộc đối tượng nào sẽ có mức hưởng khác nhau. Cụ thể như dưới đây.
Mức hưởng sinh con trái tuyến trong trường hợp thông thường
Mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến được thanh toán theo mức hưởng đúng tuyến theo tỷ lệ sau (khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014):
- Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú.
- Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2021 trong phạm vi cả nước.
- Tại bệnh viện tuyến huyện là 100% chi phí khám chữa bệnh.
Mức hưởng sinh con trái tuyến trong trường hợp cấp cứu
Trường hợp cấp cứu, người tham gia bảo hiểm y tế được đến khám chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám chữa bệnh nào. Khi đó, mức hưởng khi sinh con trái tuyến trong trường hợp cấp cứu người mẹ được hưởng như sau:
- 100% chi phí khám chữa bệnh tại tuyến xã.
- 95% chi phí khám chữa bệnh với đối tượng thuộc hộ gia đình cận nghèo.
- 80% chi phí với các đối tượng khác.
Lưu ý: để được thanh toán chi phí như trên người mẹ sinh con trái tuyến trong trường hợp cấp cứu phải xuất trình các giấy tờ sau trước khi ra viện:
+ Thẻ bảo hiểm y tế có ảnh.
+ Trường hợp thẻ bảo hiểm y tế chưa có ảnh phải xuất trình một trong các giấy tờ tùy thân có ảnh hoặc các giấy tờ chứng minh nhân thân hợp pháp khác.
+ Nếu chờ cấp lại thẻ, đổi thẻ bảo hiểm y tế phải xuất trình giấy hẹn cấp lại thẻ, đổi thẻ.
+ Người mẹ sinh con thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.
Trên đây là giải đáp sinh con trái tuyến được hưởng bảo hiểm y tế không. Nếu còn băn khoăn, bạn vui lòng gửi câu hỏi tại đây. Các chuyên gia pháp lý của hieuluat.vn sẽ hỗ trợ bạn câu trả lời trong vòng 24h giờ làm việc, nếu câu hỏi đầy đủ thông tin.
Xem thêm:
Tác giả: Quỳnh Anh 
Chủ đề:
