Nhiều hiểu lầm về thông tuyến tỉnh BHYT từ 2021

Khám, chữa bệnh trái tuyến tỉnh được BHYT chi trả 100% chi phí?

Trả lời:

Khoản 15 Điều 1 Luật BHYT sửa đổi 2014 quy định về mức hưởng BHYT khi đi khám, chữa bệnh trái tuyến như sau:

3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31/12/2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2021 trong phạm vi cả nước;

…

6. Từ ngày 01/01/2021, quỹ bảo hiểm y tế chi trả chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này cho người tham gia bảo hiểm y tế khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước.

Theo quy định trên, từ 01/01/2021, người có BHYT điều trị nội trú trái tuyến tỉnh sẽ được BHYT chi trả 100% chi phí như đi khám, chữa bệnh đúng tuyến.

Theo Điều 22 Luật BHYT 2008 (sửa đổi năm 2014), mức hưởng khi khám, chữa bệnh đúng tuyến tùy từng đối tượng và trường hợp như sau:

+ 100% chi phí khám, chữa bệnh với công an, trẻ em dưới 06 tuổi, người thuộc hộ gia đình nghèo, người có thời gian tham gia BHYT 05 năm liên tục…  

+ 95% chi phí khám, chữa bệnh với người đang hưởng lương hưu, người thuộc hộ gia đình cận nghèo…

+ 80% chi phí khám, chữa bệnh với các đối tượng khác.

Do vậy, người có BHYT khi điều trị nội trú trái tuyến tỉnh sẽ được hưởng 100% mức đúng tuyến theo quy định trên, cụ thể:

- Đối tượng hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh đúng tuyến: Được thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú.

- Đối tượng được hưởng 95% chi phí khám, chữa bệnh đúng tuyến: Được thanh toán 95% chi phí điều trị nội trú.

- Đối tượng được hưởng 80% chi phí khám, chữa bệnh đúng tuyến: Được thanh toán 80% chi phí điều trị nội trú.

Ví dụ: Bạn có thẻ BHYT đăng ký nơi khám, chữa bệnh ban đầu ở tuyến huyện với mức hưởng 80%. Từ 2021, nếu khám, chữa bệnh không đúng tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh, bạn sẽ được quỹ BHYT chi trả theo tỷ lệ 100% chi phí điều trị nội trú như đúng tuyến (tức là 100% của 80%).

Như vậy, không phải ai KCB trái tuyến tỉnh cũng được chi trả 100% chi phí điều trị, mà là được chi trả 100% chi phí điều trị nội trú, trong phạm vi được hưởng. 

Nhiều hiểu lầm về thông tuyến tỉnh BHYT từ 2021 (Ảnh minh họa)

Thông tuyến BHYT áp dụng với cả bệnh viện trung ương?

Trả lời:

Căn cứ Thông tư 40/2015/TT-BYT, các cơ sở khám, chữa bệnh được phân thành 04 tuyến là trung ương, tỉnh, huyện, xã. Theo đó, chính sách thông tuyến tỉnh BHYT chỉ áp dụng với các cơ sở khám, chữa bệnh BHYT thuộc tuyến tỉnh, không áp dụng với tuyến trung ương.

Theo Điều 5 Thông tư 40/2015/TT-BYT và hướng dẫn tại Công văn số 978/BYT-BH, các bệnh viện tuyến tỉnh bao gồm:

- Bệnh viện đa khoa tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương;

- Bệnh viện đa khoa hạng I, hạng II thuộc các Bộ, Ngành, hoặc trực thuộc đơn vị thuộc các Bộ, Ngành;

- Bệnh viện chuyên khoa, Viện chuyên khoa, Trung tâm chuyên khoa, Trung tâm y tế dự phòng tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương có Phòng khám đa khoa;

- Bệnh viện Nhi, Bệnh viện Sản - Nhi tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương;

- Bệnh viện đa khoa tư nhân tương đương hạng I, tương đương hạng II; Bệnh viện chuyên khoa tư nhân tương đương hạng I, tương đương hạng II;

- Bệnh viện y học cổ truyền tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương, Bộ, Ngành;

- Bệnh viện y học cổ truyền tư nhân tương đương hạng I, tương đương hạng II;

- Phòng khám thuộc Ban bảo vệ chăm sóc sức khoẻ cán bộ tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương;

- Bệnh viện hạng II thuộc Bộ Quốc phòng, Bệnh viện quân - dân y hạng II, Bệnh viện hạng I thuộc các Quân khu, Quân đoàn thuộc Bộ Quốc phòng.

Như vậy, người có BHYT tự đi khám, chữa bệnh tại bệnh viện tuyến trung ương như Bệnh viện C Đà Nẵng, Bệnh viện Trung ương Huế, Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện Bạch Mai… thì người bệnh chỉ được thanh toán 40% chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng như đúng tuyến.

Đi KCB trái tuyến tỉnh ngoại trú có được hưởng 100% BHYT?

Trả lời:

Theo Điều 57, Điều 58 Luật Khám bệnh, chữa bệnh, có thể hiểu điều trị nội trú và ngoại trú như sau:

- Điều trị nội trú là việc thực hiện điều trị khi có chỉ định điều trị nội trú của bác sĩ hoặc có giấy chuyển tuyến từ cơ sở khám, chữa bệnh khác. Người bệnh phải tiến hành nhập viện để tiếp nhận điều trị.

- Điều trị ngoại trú là trường hợp người bệnh tiến hành điều trị theo chỉ định của bác sĩ nhưng không cần nhập viện. 

Tại Khoản 15 Điều 1 Luật BHYT sửa đổi 2014 nêu rõ như sau:

3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

…

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31/12/2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2021 trong phạm vi cả nước;

Như vậy, mức hưởng 100% khi khám, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ BHYT chi trả như đúng tuyến chỉ áp dụng với trường hợp người bệnh điều trị nội trú. Nếu có thẻ BHYT đi khám, chữa bệnh điều trị ngoại trú sẽ không được hỗ trợ chi trả.

Theo đó, người khám, chữa bệnh điều trị ngoại trú trái tuyến tỉnh phải tự thanh toán chi phí. Để được quỹ BHYT chi trả chi phí khi KCB ngoại trú tại bệnh viện tuyến tỉnh theo mức hưởng của BHYT, người bệnh phải có giấy chuyển tuyến từ bệnh viện tuyến dưới.