Cảm ơn bạn đã gửi câu hỏi đến hieuluat.vn, Ban tư vấn của hieuluat.vn xin trả lời bạn như sau:
1. Về mức hưởng khi tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục
Mức hưởng khi tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục được quy định tại điểm c Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi năm 2014, cụ thể như sau:
“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế
1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:
c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;”
Tóm lại, có 2 điều kiện để bệnh nhân được hưởng mức 100% BHYT là:
– Có thời gian tham gia BHYT từ đủ 5 năm liên tục tính từ thời điểm người đó tham gia BHYT đến thời điểm đi khám bệnh, chữa bệnh;
– Có số tiền đồng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở.
Như vậy, khi người bệnh đi khám chữa bệnh đúng tuyến và và có số tiền đồng chi trả lớn hơn 6 tháng lương cơ sở thì sẽ được hưởng mức 100% BHYT. Tuy nhiên, mức hưởng này cũng chỉ áp dụng nếu người bệnh đi khám chữa bệnh đúng tuyến trong năm tài chính, kể từ thời điểm có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở đó.
Ví dụ: Ông A ở Thành phố Hà Nội có thẻ BHYT với thời hạn đóng bảo hiểm đủ 5 năm liên tục từ tháng 1/2018; đến tháng 6/2018 thì số tiền ông A bỏ ra khi đi khám chữa bệnh đã lớn hơn 6 tháng lương cơ sở. Như vậy, ông A chỉ được miễn phí 100% chi phí khám chữa bệnh khi ông A đi khám chữa bệnh từ thời điểm tháng 6/2018 đến hết năm 2018).
2. Thứ hai, về việc thanh toán lại phần vượt quá 6 tháng lương cơ sở của số tiền đồng chi trả.
Căn cứ Công văn số 5544/BYT-BH ngày 19/7/2016 của Bộ Y tế về việc thanh toán trực tiếp chi phí cùng chi trả vượt quá 6 tháng lương cơ sở, Công văn số 169/BHXH-CSYT ngày 18/1/2017 của BHXH Việt Nam về việc thanh toán trực tiếp chi phí cùng chi trả vượt quá 6 tháng lương cơ sở, khoản 3 Điều 27, Điều 28, Điều 29 nghị định số 146/2018/NĐ-CP thì:
Hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp bao gồm:
- Các giấy tờ là bản chụp (kèm theo bản gốc để đối chiếu) gồm:
+ Thẻ bảo hiểm y tế, giấy chứng minh nhân thân.
+ Giấy ra viện, phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh của lần khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán.
- Hóa đơn và các chứng từ có liên quan.
Người bệnh hoặc thân nhân hoặc người đại diện hợp pháp theo quy định của pháp luật của người bệnh trực tiếp nộp hồ sơ cho cơ quan bảo hiểm xã hội cấp huyện nơi cư trú.
Cơ quan bảo hiểm xã hội cấp huyện sẽ có trách nhiệm:
- Tiếp nhận hồ sơ đề nghị thanh toán của người bệnh và lập giấy biên nhận hồ sơ. Những hồ sơ không đầy đủ theo quy định thì sẽ hướng dẫn bổ sung đầy đủ;
- Trong thời hạn 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán sẽ hoàn thành việc giám định bảo hiểm y tế và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người bệnh hoặc thân nhân của người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp. Trường hợp không thanh toán sẽ trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.
