Thông tư liên tịch 30/2007/TTLT-BTC-BLĐTBXH thực hiện chế độ, chính sách với cơ sở bí mật của lực lượng Hải quan

THÔNG TƯ LIÊN TỊCH

CỦA BỘ TÀI CHÍNH - BỘ LAO ĐỘNG-THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI

SỐ 30/2007/TTLT–BTC–BLĐTBXH NGÀY 05 THÁNG 04 NĂM 2007

 HƯỚNG DẪN THỰC HIỆN CHẾ ĐỘ, CHÍNH SÁCH ĐỐI VỚI CƠ SỞ BÍ MẬT

CỦA LỰC LƯỢNG HẢI QUAN CHUYÊN TRÁCH PHÒNG, CHỐNG BUÔN LẬU,

VẬN CHUYỂN TRÁI PHÉP HÀNG HOÁ QUA BIÊN GIỚI

Căn cứ Luật Hải quan ngày 29 tháng 06 năm 2001 và Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Hải quan ngày 14 tháng 6 năm 2005;

Căn cứ Nghị định số 54/2006/NĐ - CP ngày 26 tháng 5 năm 2006 của Chính phủ hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng;

Căn cứ Quyết định số 65/2004/QĐ-TTg ngày 19 tháng 4 năm 2004 của Thủ tướng Chính phủ về ban hành Quy chế hoạt động của lực lượng Hải quan chuyên trách phòng, chống buôn lậu, vận chuyển trái phép hàng hoá qua biên giới;

Liên tịch Bộ Tài chính - Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội hướng dẫn thực hiện chế độ, chính sách đối với cơ sở bí mật của lực lượng Hải quan chuyên trách phòng, chống buôn lậu, vận chuyển trái phép hàng hoá qua biên giới như sau:

I. ĐỐI TƯỢNG ÁP DỤNG

 Cơ sở bí mật do lực lượng Hải quan chuyên trách phòng, chống buôn lậu, vận chuyển trái phép hàng hoá qua biên giới (sau đây gọi tắt là lực lượng kiểm soát Hải quan) tuyển chọn, quản lý và sử dụng theo quy định tại Quyết định 65/2004/QĐ-TTg ngày 19 tháng 4 năm 2004 của Thủ tướng Chính phủ.

II. ĐIỀU KIỆN HƯỞNG CHẾ ĐỘ ƯU ĐÃI

1. Cơ sở bí mật khi thực hiện nhiệm vụ do lực lượng Kiểm soát Hải quan giao được bảo vệ về tính mạng, các lợi ích hợp pháp về chính trị và pháp lý, được hỗ trợ về vật chất; truờng hợp bị ốm đau, bị tai nạn thì được cơ quan Hải quan giao nhiệm vụ xem xét đề nghị hỗ trợ, trợ cấp về vật chất.

2. Cơ sở bí mật được xem xét giải quyết hưởng chế độ như thương binh hoặc liệt sỹ khi bị thương hoặc hy sinh trong khi thi hành nhiệm vụ do đơn vị Kiểm soát Hải quan giao thuộc một trong các trường hợp sau:

2.1. Đấu tranh chống các tội phạm về buôn lậu, vận chuyển trái phép hàng hoá qua biên giới.

2.2. Dũng cảm làm những công việc cấp bách để bảo vệ tài sản của Nhà nước trong lĩnh vực Hải quan.

3. Cơ sở bí mật không được hưởng các chế độ, chính sách trong các trường hợp sau:

3.1 Cơ sở bí mật không trung thành hoặc lợi dụng việc thi hành nhiệm vụ do lực lượng Kiểm soát Hải quan giao để vi phạm pháp luật hoặc không thực hiện đúng nhiệm vụ và sự chỉ đạo của người có thẩm quyền.

3.2 Cơ sở bí mật bị thương, bị chết do bản thân gây nên hoặc do vi phạm pháp luật, vi phạm quy định của cơ quan Hải quan.

III. CHẾ ĐỘ, CHÍNH SÁCH ĐỐI VỚI CƠ SỞ BÍ MẬT

1. Bảo vệ tính mạng, sức khoẻ, tài sản:

Cơ sở bí mật bị đe dọa về tính mạng hoặc sức khoẻ khi đang thực hiện nhiệm vụ do lực lượng Kiểm soát Hải quan giao có quyền yêu cầu đơn vị Kiểm soát Hải quan và các cơ quan có thẩm quyền áp dụng các biện pháp để đảm bảo tính mạng, sức khoẻ và tài sản của bản thân và gia đình.

2. Bảo đảm các lợi ích hợp pháp về chính trị và pháp lý:

Cơ sở bí mật bị cơ quan pháp luật bắt tạm giam, tạm giữ hoặc bị khởi tố bị can, hoặc bị truy tố ra toà trong khi thực hiện nhiệm vụ do lực lượng Kiểm soát Hải quan giao,  thì đơn vị Kiểm soát Hải quan giao nhiệm vụ cho cơ sở bí mật đó có trách nhiệm báo cáo kịp thời với Tổng cục trưởng Tổng cục Hải quan xem xét để đề nghị cơ quan có thẩm quyền miễn truy cứu trách nhiệm hình sự khi thực hiện đúng nhiệm vụ của cơ sở bí mật.

Cơ sở bí mật không được hưởng quyền lợi chính trị và pháp lý khi không trung thành hoặc lợi dụng không thực hiện đúng nhiệm vụ được giao.

3. Khen thưởng:

Cơ sở bí mật có thành tích xuất sắc trong việc thực hiện nhiệm vụ chống buôn lậu, vận chuyển trái phép hàng hoá qua biên giới thì được xét khen thưởng theo các hình thức sau:

3.1. Giấy khen

3.2. Bằng khen

3.3. Danh hiệu vinh dự Nhà nước

3.4. Huy chương

3.5. Huân chương.

4. Chế độ ưu đãi xã hội:

Cơ sở bí mật khi thi hành nhiệm vụ mà bị thương hoặc hy sinh trong các trường hợp quy định tại khoản 2 Mục II của Thông tư này thì được xem xét xác nhận và giải quyết quyền lợi người hưởng chính sách như thương binh hoặc xác nhận liệt sĩ và giải quyết quyền lợi đối với gia đình liệt sĩ .

Thủ tục, hồ sơ hưởng chế độ ưu đãi xã hội theo quy định tại Thông tư số 07/2006/TT-BLĐTBXH ngày 26/7/2006 của Bộ lao động – Thương binh và Xã hội.

5. Hỗ trợ về vật chất:

5.1. Cơ sở bí mật khi thực hiện nhiệm vụ do lực lượng Kiểm soát Hải quan giao bị tai nạn, bị ốm đau hoặc bị chết thì được đơn vị  Kiểm soát Hải quan giao nhiệm vụ báo cáo cấp có thẩm quyền trợ cấp giúp đỡ các khoản sau:

a). Bị tai nạn, ốm đau:

- Toàn bộ chi phí y tế từ khi sơ cứu, cấp cứu đến khi điều trị ổn định.

- Một khoản tiền trợ cấp tuỳ theo mức độ bệnh tật ốm đau hoặc vết thương do tai nạn.

b). Bị chết:

- Tiền mai táng phí theo quy định hiện hành của Nhà nước.

- Gia đình được trợ cấp 1 lần theo quy định hiện hành của Nhà nước.

5.2. Trong thời gian bị tạm giam, tạm giữ, bị truy tố trước toà hoặc bị kết án phạt tù kể cả án treo và trong thời gian thử thách (nếu có) hoặc gia đình có khó khăn đột xuất  thì được đơn vị Kiểm soát Hải quan giao nhiệm vụ xem xét từng trường hợp cụ thể để báo cáo cấp có thẩm quyền trợ cấp đối với gia đình.

5.3. Trong trường hợp bị kết án, sau khi thi hành án xong được cơ quan Hải quan xem xét giải quyết các chế độ chính sách sau:

a) Được hỗ trợ kinh phí kiểm tra sức khoẻ và điều trị bệnh (nếu có).

b) Đặt vấn đề chính thức với chính quyền địa phương nơi cơ sở bí mật cư trú và cơ quan, tổ chức nơi cơ sở bí mật làm việc trước khi bị bắt tạo điều kiện để cơ sở bí mật được tiếp tục làm việc

IV. TỔ CHỨC THỰC HIỆN

            1. Thông tư này có hiệu lực thi hành sau 15 ngày kể từ ngày đăng Công báo.  

2. Trong quá trình thực hiện, nếu có vướng mắc đề nghị các cơ quan, đơn vị báo cáo về Bộ Tài chính, Bộ Lao động- Thương binh và Xã hội nghiên cứu  giải quyết./.

                        KT. BỘ TRƯỞNG                                                      KT. BỘ TRƯỞNG

BỘ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ Xà HỘI                             BỘ TÀI CHÍNH  

                          THỨ TRƯỞNG                                                          THỨ TRƯỞNG                                

                          Bùi Hồng Lĩnh                                                           Trương Chí Trung

PHỤ LỤC: MẪU CÁC VĂN BẢN HƯỞNG CHẾ ĐỘ ƯU ĐÃI

Phụ lục số 1

KÝ HIỆU HỒ SƠ NGƯỜI CÓ CÔNG VỚI CÁCH MẠNG

(kèm theo Thông tư liên tịch số 30/2007 /TTLT-BTC-BLĐTBXH ngày 05 tháng 04 năm 2007
của Liên Bộ Tài chính - Lao động-Thương binh và Xã hội)

1- Hồ sơ liệt sỹ:                                                                                                            LS

2- Hồ sơ thương binh:                                                                                       AQ

                                                             

Phụ lục số 2

KÝ HIỆU CÁC TỈNH, THÀNH PHỐ TRỰC THUỘC TRUNG ƯƠNG

(kèm theo Thông tư số 30/2006/TTLT-BTC-BLĐTBXH ngày 05 tháng 04 năm 2007
của Liên Bộ Tài chính - Lao động -Thương binh và Xã hội)

                                               

Phụ lục số 3: Hồ sơ liệt sỹ

                               Mẫu số 3-LS1

GIẤY BÁO TỬ

...................................................................................................................chứng nhận:

Ông (bà):............................................................... Năm sinh:......................................................

Nguyên quán:................................................................................................................................

Trú quán:......................................................................................................................................

Nhập ngũ (tham gia cách mạng) ngày.....          tháng         năm  

Cấp bậc, chức vụ:.........................................................................................................................

Cơ quan, đơn vị: ..........................................................................................................................

Đã hy sinh :   Ngày           tháng         nămÂ

Tại:...............................................................................................................................................

Trong trường hợp:........................................................................................................................

......................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................

Thi hài mai táng tại:.....................................................................................................................

................................................. trình Chính phủ công nhận và tặng bằng TQGC cho ông (bà):.........................................................................l à liệt sỹ

Thân nhân của liệt sĩ:Â ............................................................... gồm:

- Cha là:......................................................... sinh năm:.......... (còn sống, đã chết)

- Mẹ là:.......................................................... sinh năm:.......... (còn sống, đã chết)

Hiện cư trú tại:.............................................................................................................................

- Người có công nuôi liệt sĩ (nếu có)............................................................................................

Hiện cư trú tại:.............................................................................................................................

- Vợ hoặc chồng là:........................................ sinh năm:..... (còn sống, đã chết) và  ................... con, hiện cư trú tại:.......................................................................................................................

......................................................................................................................................................

Đính kèm:.....................................................................................................................................

.................................

(Cơ quan cấp giấy, ghi rõ họ tên, chức vụ)

    

                            Mẫu số 3-LS2

UBND TỈNH (THÀNH PHỐ).......

Quận (huyện):........................

Xã (phường)..........................                      

GIẤY CHỨNG NHẬN

THÂN NHÂN TRONG GIA ĐÌNH LIỆT SĨ

(để xét trợ cấp tuất và giấy chứng nhận gia đình liệt sỹ)

Uỷ ban nhân dân xã(phường): .................................................................................

Chứng nhận ông (bà):...............................................................................................

Nguyên quán:............................................................................................................

Có những thân nhân chủ yếu sau:

Ghi chú những điều cần thiết ( gia đình có liệt sỹ nào khác, chống Pháp hay chống Mỹ, bảo vệ tổ quốc, ghi rõ họ tên liệt sỹ).............................................................................

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

...............................................................................................................................

Uỷ ban nhân dân xã, phường đã trao đổi thống nhất với gia đình về những điểm ghi trong giấy chứng nhận này.

                                                                

                               Mẫu số 3-LS4

PHIẾU TRỢ CẤP TIỀN TUẤT THÂN NHÂN LIỆT SỸ

Họ và tên liệt sỹ:.....................................................Năm sinh: .................................

Nguyên quán :...........................................................................................................

Trú quán :..................................................................................................................

Cấp bậc, chức vụ khi hy sinh:...................................................................................

Hy sinh  ngày         tháng        năm           tại:..........................................................

Theo giấy báo tử số :......................ngày      tháng       năm     của:..........................

Gia đình được hưởng tuất hàng tháng kể từ ngày......./....../.... theo quyết định số:..................ngày ......tháng...... năm ..........của Giám đốc Sở Lao động - Thương binh và Xã hội

Trợ cấp:

- Hàng tháng:............................................................................................................

- Nuôi dưỡng hàng tháng:......................................................................

  

Trợ cấp  lần đầu:

- Trợ cấp 1 lần:.............................................................................................................

- Mai táng phí (nếu có) :...............................................................................................

- Chi phí báo tử:............................................................................................................

- Truy lĩnh (nếu có):.....................................................................................................

Trợ cấp hàng tháng:......................................................................................................

                                Mẫu số 3-LS3

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN GIA ĐÌNH LIỆT SĨ
VÀ TRỢ CẤP TIỀN TUẤT

           

GIÁM ĐỐC SỞ LAO ĐỘNG – THƯƠNG BINH VÀ Xà HỘI

- Căn cứ Nghị định số 54/2006/NĐ-CP ngày 26 tháng 5 năm 2006 của Chính phủ hướng dẫn thi hành Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng;

- Căn cứ Nghị định số ....../200.../NĐ-CP ngày ... tháng ... năm 200   của Chính phủ quy định về mức trợ cấp, phụ cấp ưu đãi đối với người có công với cách mạng;

- Căn cứ hồ sơ liệt sĩ:................................... Số Bằng TQGC:............ quyết định số....................... ngày ......tháng.... năm.........của............................

- Xét đề nghị của Trưởng phòng Chính sách Thương binh Liệt sĩ,

QUYẾT ĐỊNH

Điều 1.

Cấp giấy chứng nhận gia đình liệt sĩ:............................................................

và trợ cấp đối với gia đình ông (bà):..............................................................    

Điều 2.

1. Trợ cấp một lần khi báo tử:.......................................................................

2. Chí phí báo tử:.....................................................................

3. Trợ cấp tiền tuất hàng tháng cho những thân nhân của liệt sĩ có tên dưới đây kể từ ngày..... tháng..... năm........

................................. là ................ của liệt sĩ mức .......... đồng

................................. là ................ của liệt sĩ mức .......... đồng

................................. là ................ của liệt sĩ mức .......... đồng

................................. là ................ của liệt sĩ mức .......... đồng

................................. là ................ của liệt sĩ mức .......... đồng

                                    Cộng: ................... định xuất là:.................đồng

Truy lĩnh (nếu có):         ..........................

Điều 3.  Các ông (bà) Trưởng phòng Chính sách Thương binh Liệt  sĩ, Phòng Kế hoạch Tài chính, Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội........................ và ông (bà).................................. chịu trách nhiệm thi hành quyết định này.

Nơi nhận:Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Giám đốc

- Như Điều 3Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â (ký tên, đóng dấu)

- Cục TBLSNCC-Bộ LĐTBXH

- Lưu

                             Mẫu số 3-LS5

TỜ TRÌNH

Về việc cấp Bằng "Tổ quốc ghi công"

Kính gửi: Thủ tướng Chính phủ

Thi hành Nghị định số 899/TTg ngày 25 tháng 5 năm 1956 của Thủ tướng Chính phủ về đặt Bằng "Tổ quốc ghi công" để tặng thưởng các liệt sĩ;

Căn cứ Nghị định số 54/2006/NĐ-CP ngày 26 tháng 5 năm 2006 của Chính phủ hướng dẫn thi hành Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng;

................................... trình Thủ tướng Chính phủ cấp Bằng "Tổ quốc ghi công" cho ...................... liệt sĩ

(Có danh sách kèm theo)

....................

...............

................

Nơi nhận:

- Như trên;

- Ban Thi đua Khen thưởng TƯ;

Phụ lục số 4: Hồ sơ thương binh

                              Mẫu số 5-TB1

GIẤY CHỨNG NHẬN BỊ THƯƠNG

Ông (bà)....................................... ..............................Năm sinh...........................

Nguyên quán:..........................................................................................

Trú quán................................................................................................

Nhập ngũ hoặc tham gia công tác ngày....... tháng..... năm          ..................................

Chức vụ khi bị thương  ............................................. cấp bậc...............

Cơ  quan, đơn vị khi bị thương: .....................................................................

Bị thương ngày.......... tháng......... năm.........

Nơi bị thương:.........................................................................................

Trường hợp bị thương:...............................................................................

..........................................................................................................

..........................................................................................................

Các vết thương thực thể:.............................................................................

..........................................................................................................

..........................................................................................................

..........................................................................................................

Sau khi bị thương được điều trị tại.................................................................        

..........................................................................................................

Ra viện ngày...... tháng...... năm........

....., ngày..... tháng..... năm.........

..............................

(Ghi rõ họ tên, chức vụ, ký tên, đóng dấu)

                           Mẫu số 5-TB2b

BIÊN BẢN GIÁM ĐỊNH THƯƠNG TẬT

Hội đồng Giám định Y khoa.....................................................................................

Họp ngày............... tháng............. năm...............tại...... ......................................   

để giám định thương tật đối với ông (bà).......................................................................

Nguyên quán..................................................................................................................

Trú quán.....................................................................................................................

Chức vụ           .................................... .......cấp bậc...................................

Cơ quan giới thiệu đến:.................................................................................

Bị thương ngày..... tháng......... năm..............................................................................

Theo Giấy chứng nhận bị thương số ........................ngày..... .tháng.........năm.........

của......................................................................................................

Chứng thương ghi............................................................................................................

.......................................................................................................................................

Kết quả khám hiện tại

...................................................................................................................................

......................................................................................................................................

.........................................................................................................

KẾT LUẬN

Theo tiêu chuẩn thương tật ban hành tại Thông tư Liên Bộ số 12/TT-LB ngày 26 tháng 7 năm 1995 của Liên Bộ Y tế - Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, ông (bà).....................................được xác định tỷ lệ suy giảm khả năng lao động là........%

(bằng chữ...................................................................................) vĩnh viễn/tạm thời

Đề nghị.....................................................................................................................

..................................................................................................................................

                                                                                                                                    

Mẫu số 5 - TB3b

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC TRỢ CẤP THƯƠNG TẬT MỘT LẦN

GIÁM ĐỐC SỞ LAO ĐỘNG-THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI

- Căn cứ Nghị định số 54/2006/NĐ-CP ngày 26 tháng 5 năm 2006 của Chính phủ hướng dẫn thi hành Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng;

- Căn cứ Nghị định số ....../200.../NĐ-CP ngày ... tháng ... năm 200   của Chính phủ quy định về mức trợ cấp, phụ cấp ưu đãi đối với người có công với cách mạng;

- Căn cứ Biên bản Giám định Thương tật số................ngày....tháng.....năm........  của Hội đồng Giám định Y khoa.............................................................................

- Xét đề nghị của Trưởng phòng Chính sách Thương binh Liệt sĩ,

QUYẾT ĐỊNH

Điều 1. Trợ cấp thương tật 1 lần đối với:

Ông (bà):.................................................................................Năm sinh...........

Nguyên quán:..............................................................................................................

Trú quán:...................................................................................................................

Cơ quan, đơn vị khi bị thương:....................................................................................

Bị thương ngày .....tháng .....  năm.......

Tỷ lệ suy giảm khả năng lao động:......% (bằng chữ..................................%)

Mức trợ cấp 1 lần bằng:.........................đ x..........tháng = ......................................đ

(bằng chữ:...........................................................................................................đồng)

Điều 2. Các ông (bà) Trưởng phòng Chính sách Thương binh Liệt sĩ; Trưởng phòng Kế toán - Tài chính; Trưởng phòng Lao động-Thương binh và Xã hội......... ........................và ông (bà)................................chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.

Giám đốc

(Ký tên, đóng dấu)

     

Nơi nhận                                                                                       Â

- Như  điều 2                                                                            Â

- Cục TBLSNCC-Bộ LĐTBXH

- Lưu

                       

                                                                                                                                                                                                                                                                                                   

                         Mẫu số 5 - TB3d

 

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN NGƯỜI HƯỞNG CHÍNH SÁCH
NHƯ THƯƠNG BINH VÀ TRỢ CẤP THƯƠNG TẬT

GIÁM ĐỐC SỞ LAO ĐỘNG-THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI

- Căn cứ Nghị định số 54/2006/NĐ-CP ngày 26 tháng 5 năm 2006 của Chính phủ hướng dẫn thi hành Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng;

- Căn cứ Nghị định số ....../200.../NĐ-CP ngày ... tháng ... năm 200   của Chính phủ quy định về mức trợ cấp, phụ cấp ưu đãi đối với người có công với cách mạng;

- Căn cứ Biên bản Giám định Thương tật số................ngày....tháng.....năm........  của Hội đồng Giám định Y khoa.............................................................................

- Xét đề nghị của Trưởng phòng Chính sách Thương binh Liệt sĩ,

QUYẾT ĐỊNH

Điều 1.

1. Cấp giấy chứng nhận và trợ cấp thương tật đối với:

Ông (bà):................................................................Năm sinh..................

Nguyên quán:...........................................................................................................

Trú quán:................................................................................................................

Bị thương ngày........ tháng......... năm..........

Cơ quan, đơn vị khi bị thương:....................................................................................

Tỷ lệ suy giảm khả năng lao động:......% (bằng chữ..................................%)

2. Ông (bà) ......................................................................................................

được hưởng trợ cấp thương tật mức ..................đồng.

(Bằng chữ.......................................................................................)

kể từ ngày........tháng.........năm ......      

Điều 2.

Ông (bà) Trưởng phòng Chính sách Thương binh Liệt sĩ, Trưởng phòng Kế toán - Tài chính, Trưởng phòng Lao động-Thương binh và Xã hội..............................và ông (bà):.................................................chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.

Nơi nhận                                                                                                  Giám đốc

- Như  Điều 2                                                                                   (Ký tên, đóng dấu)

- Cục TBLSNCC-Bộ LĐTBXH

- Lưu                                                                                                

                                                                

                             Mẫu số 5- TB4b

PHIẾU TRỢ CẤP THƯƠNG TẬT

Họ và tên: ...................................................Năm sinh.................

Nguyên quán:  

Trú quán:         

Nhập ngũ hoặc tham gia công tác ngày ..... tháng ..... năm .........

Cơ quan, đơn vị khi bị thương:

Bị thương ngày ...... tháng .... năm ...... lần 2 .................. lần 3   

Nơi bị thương: .................................lần 2 .................. lần 3

Giấy chứng nhận bị thương số: ......... ........ngày ...... tháng .... năm ......

của        

Biên bản Giám định Y khoa số: ............... ngày...... tháng ......năm.......

của Hội đồng Giám định Y khoa          

Tỷ lệ suy giảm khả năng lao động là: .......%Â (..............................%)

Được hưởng trợ cấp kể từ ngày ......... tháng ......... năm     

Theo Quyết định số ......... ngày ...... tháng ....... năm của   

Chỗ ở khi lập phiếu:     

Phần trợ cấp, phụ cấp