Công văn 95/BHXH-CSYT tổ chức thực hiện hợp đồng khám chữa bệnh BHYT

Để thống nhất trong tổ chức thực hiện hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (KCB BHYT) theo quy định tại Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật bảo hiểm y tế (Nghị định 146/2018/NĐ-CP), Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam hướng dẫn và đề nghị BHXH các tỉnh thực hiện như sau:

1. Tổ chức ký hợp đồng KCB BHYT

1.1. Căn cứ vào chức năng, nhiệm vụ và khả năng cung cấp dịch vụ y tế (DVYT) của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (KCB) được cấp có thẩm quyền phê duyệt, cơ quan BHXH ký hợp đồng KCB BHYT với cơ sở KCB theo loại hình Hợp đồng KCB ngoại trú hoặc Hợp đồng KCB ngoại trú, nội trú khi có đủ điều kiện quy định tại Khoản 2, Điều 7 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP.

Hằng năm, trước ngày 30/10, BHXH tỉnh chủ động phối hợp với Sở Y tế xác định, lập và công bố danh sách cơ sở KCB BHYT đủ điều kiện KCB ban đầu trên địa bàn tỉnh theo đúng quy định tại Khoản 1 Điều 13 Thông tư số 40/2015/TT-BYT ngày 16/11/2015 của Bộ Y tế làm cơ sở để ký hợp đồng KCB BHYT ban đầu với cơ sở KCB. Cơ quan BHXH chỉ ký hợp đồng KCB ban đầu với các cơ sở y tế có tên trong Danh sách các cơ sở KCB đủ điều kiện KCB ban đầu được công bố theo quy định.

1.2. Tổ chức thẩm định và phối hợp với cơ sở KCB thực hiện một số nội dung cụ thể như sau:

a) Đối với cơ sở KCB ký hợp đồng lần đầu hoặc đã chấm dứt hợp đồng KCB BHYT trước đó

- Hướng dẫn cơ sở KCB truy cập vào Cổng tiếp nhận thuộc Hệ thống thông tin giám định BHYT để đăng ký cấp tài khoản kết nối điện tử (tài khoản phụ) theo quy định của BHXH Việt Nam.

- Hướng dẫn cơ sở KCB lập và gửi cơ quan BHXH hồ sơ ký hợp đồng KCB BHYT theo quy định tại Khoản 1 Điều 16; Điểm d, Khoản 1 Điều 42 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP, kèm theo:

+ Văn bản cấp mã cơ sở KCB của Bộ Y tế.

+ Bảng kê Thông tin cơ sở KCB BHYT (Phụ lục 1 ban hành kèm theo Công văn này).

- Tổ chức thẩm định điều kiện ký hợp đồng KCB BHYT theo quy định tại Điều 42 Luật KCB; Khoản 2, Điều 17 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP; Thông tư của Bộ Y tế hướng dẫn thẩm định điều kiện ký hợp đồng KCB BHYT ban đầu và các quy định pháp luật khác có liên quan. Lưu ý, đối với Phòng khám đa khoa phải đảm bảo các điều kiện sau:

+ Danh sách người đăng ký hành nghề KCB tại phòng khám phải được đăng tải trên Trang thông tin điện tử của Sở Y tế theo quy định tại Khoản 3, Điều 15 Nghị định số 109/2016/NĐ-CP ngày 01/7/2016 của Chính phủ. Người đăng ký hành nghề không được đăng ký hành nghề cùng thời gian tại nhiều cơ sở KCB theo quy định tại Khoản 7, Điều 12 Nghị định số 109/2016/NĐ-CP và tổng thời gian làm thêm giờ không quá 200 giờ theo quy định của Bộ Luật Lao động.

+ Có tối thiểu 50% bác sĩ làm việc cơ hữu tại Phòng khám trên tổng số bác sĩ đăng ký hành nghề KCB tại Phòng khám theo đúng quy định tại Khoản 7 Điều 11 Nghị định số 155/2018/NĐ-CP ngày 12/11/2018 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số quy định liên quan đến điều kiện đầu tư kinh doanh thuộc phạm vi quản lý của Bộ Y tế.

+ Người phụ trách các phòng khám chuyên khoa (nội, ngoại, sản, nhi…) và bộ phận cận lâm sàng (xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh) là người làm việc cơ hữu tại Phòng khám.

+ Thực hiện được việc mua sắm theo quy định của pháp luật để đảm bảo cung ứng đủ thuốc, hóa chất, vật tư y tế phục vụ nhu cầu khám chữa bệnh.

- Thông báo kết quả thẩm định bằng văn bản đến cơ sở KCB, chịu trách nhiệm về việc thẩm định và lưu trữ hồ sơ ký kết hợp đồng KCB BHYT với các cơ sở KCB trên địa bàn tỉnh theo quy định.

- Lập Biên bản thẩm định theo mẫu tại Phụ lục 2 ban hành kèm theo Công văn này, báo cáo BHXH Việt Nam trên Hệ thống thông tin giám định BHYT.

b) Đối với cơ sở KCB ký hợp đồng KCB BHYT hằng năm

- Trường hợp cơ sở KCB BHYT không có sự thay đổi điều kiện và hồ sơ ký hợp đồng, không phải thẩm định hồ sơ trước khi ký hợp đồng mới.

- Trường hợp hồ sơ ký hợp đồng chưa đầy đủ theo quy định tại Khoản 1 Điều 16; Điểm d, Khoản 1 Điều 42 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP thì đề nghị cơ sở KCB cung cấp bổ sung để hoàn thiện hồ sơ trước khi ký hợp đồng.

- Trường hợp cơ sở KCB BHYT được cơ quan có thẩm quyền phê duyệt bổ sung chức năng nhiệm vụ, phạm vi chuyên môn, hạng bệnh viện hoặc có sự thay đổi về thông tin liên quan đến điều kiện ký hợp đồng, đến khả năng cung cấp dịch vụ kỹ thuật (DVKT), thuốc, hóa chất, vật tư y tế : Cơ sở KCB cung cấp bổ sung thông tin, hoàn thiện hồ sơ để cơ quan BHXH thẩm định trước khi thỏa thuận tiếp tục hợp đồng bằng phụ lục hợp đồng.

1.3. Thống nhất với cơ sở KCB nội dung hợp đồng KCB BHYT theo Mẫu số 07 ban hành kèm theo Nghị định số 146/2018/NĐ-CP, Hợp đồng phải thể hiện các điều khoản cụ thể phù hợp với chức năng, nhiệm vụ, khả năng cung cấp dịch vụ y tế (DVYT) và đặc thù của cơ sở KCB; trách nhiệm bảo đảm quyền lợi KCB cho người có thẻ BHYT; các tài liệu, hồ sơ phục vụ công tác giám định BHYT theo hướng dẫn tại Khoản 3 Công văn này.

1.4. Tổ chức ký hợp đồng KCB BHYT với các cơ sở KCB đủ điều kiện theo đúng các quy định tại Điều 18, Điều 19 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP.

2. Tổ chức thực hiện hợp đồng KCB BHYT

Cơ quan BHXH thống nhất với cơ sở KCB để tổ chức thực hiện Hợp đồng KCB BHYT đã được ký kết theo đúng các quy định tại Điều 20, Điều 21, Điều 22 và Điều 23 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP; Thông tư số 48/2017/TT- BYT ngày 28/12/2017 của Bộ Y tế quy định trích chuyển dữ liệu điện tử trong quản lý và thanh toán chi phí KCB BHYT và các văn bản quy phạm pháp luật khác có liên quan, lưu ý một số nội dung cụ thể như sau:

a) Cơ sở KCB BHYT chủ trì, cơ quan BHXH phối hợp/hỗ trợ để:

- Tổ chức đón tiếp, kiểm tra thủ tục KCB BHYT của người có thẻ BHYT;

- Tổ chức thu hồi hoặc tạm giữ thẻ BHYT và lập biên bản đối với trường hợp mượn thẻ BHYT của người khác, thẻ BHYT giả hoặc thẻ BHYT bị sửa chữa, tẩy xóa khi đi KCB, chuyển Thanh tra Sở Y tế hoặc báo cáo Ủy ban nhân dân cấp tỉnh để xử lý theo quy định, đồng thời báo cáo BHXH Việt Nam;

- Bảo đảm kỹ thuật về đường truyền, phần mềm và nhân lực đáp ứng liên thông dữ liệu điện tử theo quy định tại Điều 6, Điều 7 Thông tư số 48/2017/TT- BYT.

b) Đối với cơ sở KCB BHYT:

- Đảm bảo việc cung ứng DVYT theo phạm vi hợp đồng đã ký. Trường hợp không cung ứng đủ thuốc, hóa chất, vật tư y tế để người bệnh phải tự mua, cơ sở KCB có trách nhiệm hoàn trả cho người bệnh trước khi người bệnh ra viện.

- Cung cấp cho người bệnh BHYT Bảng kê chi phí KCB BHYT theo Mẫu 01/KBCB ban hành kèm theo Quyết định số 6556/QĐ-BYT ngày 30/10/2018 của Bộ Y tế và Hóa đơn điện tử chuyển đổi thành chứng từ giấy quy định tại Điều 10 Nghị định số 119/2018/NĐ-CP ngày 12/9/2018 của Chính phủ quy định về hóa đơn điện tử khi bán hàng, cung cấp dịch vụ ngay khi người bệnh ra viện để làm thủ tục thanh toán trực tiếp và xác định phần chi phí cùng chi trả của người tham gia BHYT.

- Quản lý, sử dụng hiệu quả, tiết kiệm nguồn kinh phí từ quỹ BHYT theo quy định của pháp luật. Thuyết minh phần chi phí phát sinh tăng, giảm hằng quý, năm tại cơ sở KCB theo quy định tại Điểm d, Khoản 4, Điều 24 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP.

c) Đối với cơ quan BHXH:

- Cung cấp kịp thời, đầy đủ cho cơ sở KCB BHYT danh sách người có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB sau khi ký hợp đồng hoặc vào đầu mỗi quý khi có thay đổi bằng bản điện tử (định dạng pdf).

- Thường xuyên phối hợp với cơ sở KCB BHYT thực hiện công tác tuyên truyền, phổ biến chính sách, pháp luật về BHYT, giải quyết các khó khăn, vướng mắc vướng mắc, bảo vệ quyền và lợi ích hợp pháp của người bệnh có thẻ BHYT theo quy định.

- Thực hiện công tác giám định BHYT; Tạm ứng, thanh quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo quy định.

3. Hồ sơ, tài liệu phục vụ công tác giám định BHYT

a) Dữ liệu điện tử các danh mục được lập theo định dạng excel gồm:

- Danh mục dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tư y tế đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt.

- Danh mục thuốc, vật tư y tế đấu thầu, mua sắm tại đơn vị.

- Danh mục khoa, phòng theo Bảng 7 Quyết định số 4210/QĐ-BYT ngày 20/9/2017 của Bộ Y tế quy định chuẩn và định dạng dữ liệu đầu ra sử dụng trong quản lý, giám định và thanh toán BHYT.

- Các danh mục khác theo hướng dẫn của Bộ Y tế và BHXH Việt Nam (dữ liệu danh mục).

b) Dữ liệu hồ sơ chi tiết của người bệnh BHYT được lập theo định dạng file XML quy định tại Quyết định số 4210/QĐ-BYT.

c) Dữ liệu hồ sơ tổng hợp đề nghị thanh toán BHYT được lập theo định dạng file Excel gồm: chi phí vật tư y tế, chi phí thuốc, chi phí dịch vụ kỹ thuật; Danh sách người bệnh BHYT khám chữa bệnh ngoại; Danh sách người bệnh BHYT điều trị nội trú theo mẫu ban hành kèm theo Thông tư số 102/2018/TT-BTC ngày 14/11/2018 của Bộ Tài chính hướng dẫn chế độ kế toán BHXH và các văn bản hướng dẫn của BHXH Việt Nam.

d) Bảng giá dịch vụ KCB do cơ sở KCB tự quy định theo thẩm quyền (nếu có).

đ) Đề án, hồ sơ liên doanh, liên kết thực hiện dịch vụ kỹ thuật, hợp đồng làm việc hoặc hợp đồng lao động giữa cơ sở KCB và người hành nghề (nếu có); Quyết định của cơ quan có thẩm quyền về thực hiện đề án chuyển giao kỹ thuật, hỗ trợ y tế cho tuyến dưới.

e) Số liệu về tổng số bàn khám và số nhân lực tham gia khám bệnh, số giường kế hoạch được giao và số giường thực kê theo khoa phòng, số giường Hồi sức cấp cứu tại mỗi khoa phòng (nếu có); xuất nhập tồn thuốc, hóa chất, vật tư y tế hằng tháng; số loại trang thiết bị đang sử dụng trong KCB của cơ sở y tế, làm cơ sở để thực hiện thanh toán chi phí KCB khi vượt định mức quy định và kiến nghị với Bộ Y tế về mức giá dịch vụ KCB chưa phù hợp theo quy định tại Thông tư số 39/2018/TT-BYT ngày 30/11/2018 của Bộ Y tế quy định thống nhất giá dịch vụ KCB BHYT giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc và hướng dẫn áp dụng giá thanh toán chi phí KCB trong một số trường hợp.

g) Các tài liệu khác liên quan đến KCB và thanh toán chi phí KCB BHYT theo quy định tại Khoản 2, Điều 43 Luật BHYT.

Tài liệu, thông tin phục vụ công tác giám định, thanh quyết toán chi phí KCB BHYT được cơ quan BHXH và cơ sở y tế trao đổi bằng văn bản và dữ liệu điện tử qua Hệ thống thông tin giám định BHYT.

4. Phân cấp ký, tổ chức thực hiện hợp đồng KCB BHYT

Căn cứ tình hình thực tế tại địa phương, đơn vị, Giám đốc BHXH cấp tỉnh quyết định việc phân cấp ký, tổ chức thực hiện hợp đồng KCB BHYT cho BHXH cấp huyện khi có đủ các điều kiện sau:

a) Có ít nhất 01 cán bộ làm công tác giám định có trình độ từ trung cấp y hoặc trung cấp dược trở lên;

b) Có 01 cán bộ kế toán được phân công theo dõi công tác thanh, quyết toán chi phí KCB BHYT.

5. Chế độ thông tin, báo cáo, quản lý, lưu giữ hồ sơ hợp đồng KCB BHYT

a) BHXH các tỉnh (Phòng Giám định BHYT) có trách nhiệm lưu giữ đầy đủ toàn bộ hồ sơ ký Hợp đồng KCB BHYT và các tài liệu liên quan phục vụ cho việc giám định, thanh toán, quyết toán chi phí KCB BHYT của tất cả cơ sở KCB BHYT trên địa bàn theo quy định về lưu trữ hồ sơ của BHXH Việt Nam. Đồng thời chuyển 01 bản Hợp đồng KCB BHYT của mỗi cơ sở KCB BHYT lưu giữa tại Phòng Kế hoạch-Tài chính.

b) Hằng năm, trước ngày 15/01, BHXH các tỉnh chốt danh sách cơ sở KCB ký hợp đồng KCB BHYT theo mẫu tại Phụ lục 3 ban hành kèm theo Công văn này và báo cáo danh sách các cơ sở y tế tiếp nhận đăng ký ban đầu cho người có thẻ BHYT ngoài tỉnh trước ngày 31/10.

c) Cập nhật danh sách cơ sở KCB lần đầu ký hợp đồng và cơ sở KCB có sự thay đổi, điều chỉnh về phạm vi hoạt động, phân hạng, phân tuyến chuyên môn kỹ thuật trong năm (nếu có). Đồng thời bổ sung, cập nhật các tài liệu liên quan đến thay đổi thông tin của cơ sở y tế, danh mục theo các Phụ lục 1, 2 và 3 ban hành kèm theo Công văn số 5198/BHXH-CSYT ngày 23/12/2016 của BHXH Việt Nam.

Các quy định tại Điểm b, Điểm c Khoản 5, Công văn này được thực hiện trên Hệ thống thông tin giám định BHYT.

Yêu cầu BHXH các tỉnh nghiêm túc triển khai thực hiện, nếu có khó khăn, vướng mắc, báo cáo về BHXH Việt Nam (Ban Thực hiện chính sách BHYT; Trung tâm giám định BHYT và thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc) để kịp thời có hướng chỉ đạo, giải quyết./.