Văn bản hợp nhất 03/VBHN-BYT năm 2015 hợp nhất Thông tư quy định cấp và sử dụng Giấy chứng sinh

Phụ lục số 02

(Ban hành kèm theo Thông tư số 17/2012/TT-BYT ngày 24 tháng 10 năm 2012 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Cấp Giấy chứng sinh

Kính gửi:.....................................................................................

.....................................................................................

Họ tên mẹ/người nuôi dưỡng:....................................................... Năm sinh..............

Nơi đăng ký thường trú:..............................................................................................

Số CMND/Hộ chiếu:....................................................................................................

Dân tộc:........................................................................................................................

Đã sinh con vào lúc:.............. giờ............ phút, ngày........... tháng........... năm:..........

Tại:...............................................................................................................................

Số lần sinh.................................................................... Số con hiện sống:..................

Số con trong lần sinh này:...........................................................................................

Giới tính con:................................................. cân nặng:..............................................

Hiện trạng của con:.....................................................................................................

Người đỡ đẻ:................................................................................................................

Dự định đặt tên con:....................................................................................................

Phụ lục số 03

(Ban hành kèm theo Thông tư số 17/2012/TT-BYT ngày 24 tháng 10 năm 2012 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Cấp lại Giấy chứng sinh

Kính gửi:.....................................................................................

......................................................................................

Họ tên mẹ/người nuôi dưỡng:.......................................................................................

Số Chứng minh nhân dân/Hộ chiếu:.............................................................................

Địa chỉ:...........................................................................................................................

Sinh cháu: ngày:.................................... tháng:............................ năm: 20....................

Tại:..................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

Tên dự kiến của cháu:...................................................................................................

Đã được cơ quan cấp Giấy chứng sinh: tháng........... năm.............. Đề nghị cơ quan cấp lại Giấy chứng sinh cho cháu vì:

1- Mất/thất lạc/rách nát

2- Nhầm lẫn trong Giấy chứng sinh lần trước (Ghi cụ thể sự nhầm lẫn):..............

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

3- Khác             □ (Ghi cụ thể).........................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

Phụ lục số 04

(Ban hành kèm theo Thông tư số 17/2012/TT-BYT ngày 24 tháng 10 năm 2012 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

Hướng dẫn cách ghi Giấy chứng sinh:

1. Họ và tên mẹ hoặc người nuôi dưỡng: Ghi tên mẹ theo Giấy chứng minh nhân dân, hộ chiếu hoặc hộ khẩu bằng chữ in hoa, có dấu.

2. Năm sinh: Ghi năm sinh của mẹ hoặc người nuôi dưỡng theo năm dương lịch.

3. Nơi đăng ký thường trú, tạm trú: Ghi nơi đăng ký thường trú, tạm trú theo địa danh 4 cấp: Thôn/bản, xã/phường/thị trấn, quận/huyện, tỉnh/thành phố.

Trường hợp người nước ngoài có đăng ký thường trú, tạm trú tại Việt Nam thì ghi giống như người Việt Nam. Trường hợp người nước ngoài không đăng ký thường trú, tạm trú tại Việt Nam nhưng sinh sống ở vùng biên giới sang đẻ ở các cơ sở y tế của Việt Nam thì ghi tên tỉnh và nước nơi họ đang sinh sống.

4. Số chứng minh nhân dân (CMND)/Hộ chiếu của mẹ hoặc người nuôi dưỡng: Ghi rõ số CMND đã được cấp, trong trường hợp không có giấy CMND mà có Hộ chiếu thì ghi số Hộ chiếu. Nếu không có CMND và Hộ chiếu thì bỏ trống.

5. Dân tộc: Ghi rõ tên dân tộc của người mẹ hoặc người nuôi dưỡng như: Kinh, Tày, Nùng, Hoa hoặc các dân tộc khác.

6. Đã sinh con vào lúc: Ghi giờ, phút, ngày, tháng, năm mà đứa trẻ sinh ra theo năm dương lịch.

7. Tại: Ghi tại nơi trẻ được sinh ra, cụ thể:

a) Trường hợp trẻ em được sinh ra tại bệnh viện, thì ghi tên bệnh viện và địa danh hành chính nơi trẻ em được sinh ra (Ví dụ: bệnh viện đa khoa tỉnh Nam Định). Trường hợp trẻ em được sinh tại cơ sở y tế khác thì ghi tên cơ sở y tế và địa danh hành chính 3 cấp nơi trẻ em sinh ra (Ví dụ: Trạm y tế xã Liên Bảo, huyện Vụ Bản, tỉnh Nam Định);

b) Trường hợp trẻ em được sinh tại nhà thì ghi tại nhà và địa danh 3 cấp: cấp xã/phường, quận/huyện, tỉnh/thành phố (Ví dụ: tại nhà số, xã Liên Bảo, huyện Vụ Bản, tỉnh Nam Định);

c) Trường hợp trẻ em được sinh ra tại nơi khác, ngoài cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì cũng ghi nơi trẻ em được sinh ra và địa danh 3 cấp hành chính (Ví dụ: đẻ trên đường đi, tại xã Liên Bảo, huyện Vụ Bản, tỉnh Nam Định);

d) Trường hợp trẻ em bị bỏ rơi thì ghi rõ trẻ bị bỏ rơi, nơi nhặt được trẻ với địa danh 3 cấp hành chính (Ví dụ: đẻ bị bỏ rơi tại xã Liên Bảo, huyện Vụ Bản, tỉnh Nam Định);

8. Sinh lần thứ mấy: Ghi tất cả các lần sinh kể cả đẻ lần này, đẻ non, đẻ con chết.

9. Số con hiện sống: Ghi số con hiện đang sống, kể cả trẻ sinh ra sống lần này.

10. Số con trong lần đẻ này: Ghi số con đẻ lần này. Trong trường hợp đẻ sinh đôi hoặc sinh nhiều hơn thì ghi cụ thể số con và cấp Giấy chứng sinh riêng cho từng trẻ.

11. Giới tính của con: Ghi cụ thể trẻ em sinh ra sống là nam hay nữ. Trường hợp dị tật, không rõ là nam hay nữ thì ghi là không xác định.

12. Cân nặng: Ghi trọng lượng của trẻ đẻ ra được cân trong giờ đầu sau khi sinh theo đơn vị tính gram. (Ví dụ: trẻ sinh ra là 3500gram). Nếu không được cân thì bỏ trống.

13. Tình trạng của con: Ghi rõ tình trạng của trẻ tại thời điểm làm Giấy chứng sinh: khỏe mạnh, yếu, dị tật hoặc các biểu hiện liên quan đến sức khỏe khác (nếu có). Nếu dị tật, ghi cụ thể loại dị tật, kể cả khuyết tật về hình thái của trẻ nếu phát hiện được.

14. Dự kiến đặt tên con: Ghi tên dự kiến đặt cho trẻ. Tên dự kiến này có thể thay đổi khi đăng ký khai sinh.

15. Người đỡ đẻ: ký tên, ghi rõ chức danh và họ tên (đối với trường hợp đẻ tại cơ sở y tế). Trong trường hợp đẻ tại nhà thì ghi cụ thể tên và chức danh của người đỡ (nếu là nhân viên Y tế). Ví dụ: Cô đỡ thôn bản đỡ thì ghi Cô đỡ và họ tên cô đỡ. Trong trường hợp người đỡ không phải là cán bộ y tế thì chỉ ghi họ tên.

16. Ngày, tháng, năm ghi Giấy chứng sinh: Ghi theo ngày, tháng, năm dương lịch.

17. Người ghi phiếu: Ký tên, ghi rõ chức danh và họ tên.

18. Thủ trưởng cơ sở y tế ký tên, đóng dấu và ghi rõ họ tên. Trường hợp đẻ tại nhà, trẻ đẻ bị bỏ rơi, đẻ nơi khác không phải cơ sở y tế... mà trạm y tế cấp Giấy chứng sinh thông qua nhân viên y tế thôn/bản thì trưởng trạm y tế ghi là xác nhận, ký tên, đóng dấu và ghi rõ họ tên.

19. Xác nhận của cha, mẹ hoặc người thân thích: ký tên, ghi rõ họ tên, quan hệ với đứa trẻ.

Phụ lục số 05²

(Ban hành kèm theo Thông tư số 34/2015/TT-BYT ngày 27 tháng 10 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

BẢN XÁC NHẬN

Về việc sinh con bằng kỹ thuật mang thai hộ

Kính gửi:..............................................................................................

1. Thông tin của bên nhờ mang thai hộ:

Họ và tên vợ:.................................................................. Năm sinh.................................

Số CMND/Hộ chiếu:...................................................... Dân tộc:....................................

Nơi đăng ký thường trú:..................................................................................................

Họ và tên chồng:............................................................. Năm sinh................................

Số CMND/Hộ chiếu:...................................................... Dân tộc.....................................

Nơi đăng ký thường trú:..................................................................................................

Giấy đăng ký kết hôn số (nếu có):..................................................................................

2. Thông tin của bên mang thai hộ

Họ và tên vợ:................................................................ Năm sinh...................................

Số CMND/Hộ chiếu:.................................................... Dân tộc:......................................

Nơi đăng ký thường trú:..................................................................................................

Họ và tên chồng (nếu có):............................................ Năm sinh...................................

Số CMND/Hộ chiếu:.................................................... Dân tộc.......................................

Nơi đăng ký thường trú:..................................................................................................

Giấy đăng ký kết hôn số (nếu có):..................................................................................

Chúng tôi xác nhận đã thực hiện kỹ thuật mang thai hộ thành công tại Bệnh viện:

........................................................................................................................................

Vào ngày......... tháng....... năm......... theo Bản Thỏa thuận mang thai hộ vì mục đích nhân đạo đã được chứng thực (công chứng) tại:............................................................................

............, ngày........ tháng....... năm 20...

------------------------------

² Phụ lục số 05 được bổ sung quy định tại Khoản 2 Điều 1 của Thông tư số 34/2015/TT-BYT, có hiệu lực kể từ ngày 14 tháng 12 năm 2015